Algemeen Winterdepressie

Winterdepressie, Wintermoeheid en winterklachten
Met wintermoeheid wordt een onverklaarde moeheid bedoeld die meestal tussen medio oktober en februari ontstaat en tussen februari en april weer verdwijnt. De moeheid kan echter ook al begin september beginnen en medio juli nog steeds bestaan!!. Het gaat om een extreme vermoeibaarheid die in de loop van de dag optreedt . Soms al vanaf 12 uur , maar meestal vanaf 16 uur. Na het avondeten is de koek helemaal op en komen deze mensen nergens meer aan toe. Het gaat vaak samen met een overmatige slaapbehoefte maar de slaap kan ook gestoord zijn. Overdag is er sprake van minder zin om dingen aan te pakken, milde somberheid en concentratieproblemen. Wordt dit genegeerd dan kan een voorheen reeds licht overmatige werkdruk in deze omstandigheden leiden tot overspannenheid en de klachten nog eens verergeren. Soms wordt overmatige zoetbehoefte gemeld. De klachten kunnen jaarlijks terugkeren , maar dat hoeft niet. Ik schat dat dit slechts bij de helft van de patiënten het geval is en eens is natuurlijk de eerste keer. De mensen bij wie dat terugkeren wel het geval is zeggen dan bijvoorbeeld : ‘in de winter ben ik altijd een mol , dan zou ik het liefst een winterslaap doen’ ; anderen spreken over een grauwe sluier die over hen heen hangt of hebben het gevoel dat er een soort mist in het hoofd zit. Er zijn echter ook mensen die uitsluitend moe zijn en geen enkele van deze mentale klachten zoals concentratieproblemen en somberheid hebben.

Het is daarom dat ik hierbij liever van wintermoeheid spreek en niet van winterdepressie hoewel de officiële benaming ‘winterdepressie’ luidt. De meeste mensen die wel mentale klachten hebben voldoen nl. ook niet aan de criteria voor een depressie . Dat de term winterdepressie toch in zwang is komt wsch. omdat deze aandoening in 1984 voor het eerst door een psychiater werd beschreven en ook vrijwel uitsluitend door psychiaters wordt onderzocht. In Nederland met name door de afdeling Psychiatrie van de Rijksuniversiteit Groningen. Maar psychiaters worden alleen bezocht door mensen met winterklachten indien er ook sprake is van depressieve kenmerken en niet wanneer dezen alleen maar moe zijn.

In de wetenschappelijke literatuur worden deze beide begrippen winterdepressie en wintermoeheid wel onderscheiden alleen heet het dan SAD ( Seasonal Affective Disorder) en sub-SAD om aan te geven dat niet aan alle criteria voor SAD is voldaan. Eigenlijk zou sub-SAD volgens mij anders moeten heten nl SFD (Seasonal Fatigue Disorder) omdat het accent anders ligt maar de klachten niet minder zijn. De sub-SAD wordt in de volksmond ook wel eens ‘de winterblues’ genoemd. Ik vindt deze term echter niet echt verhelderend, ja, er gaat naar mijn idee zelfs iets denigrerends vanuit en dat vind ik niet terecht gezien de forse klachten die mensen kunnen hebben.

Hoeveel mensen krijgen het
De winterdepressie (SAD) komt in de winter in Nederland bij ongeveer 3% van de bevolking voor. De wintermoeheid (sub-SAD) bij ongeveer 8,5%. Samen dus 11,5 % en dat is wel heel erg veel nl. 1.9 miljoen in Nederland alleen al. Huisartsen kunnen dat goed merken. In de winter komen er veel meer mensen met de klacht moeheid dan in de zomer. En komen mensen in de zomer , begin juni, met moeheidsklachten op het spreekuur dan blijkt een deel van deze klachten uiteindelijk toch in de winter begonnen te zijn. Vreemd ?

Ik vraag mijzelf wel eens af of collega-huisartsen wel in de gaten hebben dat een deel van de vele vermoeide mensen op hun spreekuur in feite aan winterklachten leiden. Ik weet het niet maar ik vrees van niet en dat leid ik af aan het feit dat wanneer er patienten op mijn spreekuur komen die bij een andere huisarts ingeschreven staan, het regelmatig voorkomt dat er bij de gepresenteerde moeheidsklachten een onbehandelde wintercomponent zit.

Vergist u zich niet . Winterdepressie blijkt vanaf de 30ste graad noorderbreedte voor te komen d.w.z. tot in zuid-Marokko !!! In Texas dat op ongeveer dezelfde noorderbreedtegraad gesitueerd is, komt het zelfs bij 3,7% van de bevolking voor ; meer dus dan in Nederland. Om bij medisch-wetenschappelijk onderzoek in aanmerking te komen voor de diagnose winterdepressie moet er sprake zijn van een echte depressie die gedurende minstens 2 winters opgetreden is. Als dat al vanaf de 30ste breedtegraad voorkomt dan komt de wintermoeheid zeker vanaf deze streken voor. In deze streken heeft de zon echter ook in de winter nog aardig wat kracht. Klik hier voor meer informatie over winterdepressie.

Overige winterklachten
De winterklachten hoeven zich overigens niet alleen maar als moeheid te presenteren. De klachten kunnen zich ook uiten als een neiging tot chronische luchtweginfecties of hoofdpijn of slapeloosheid. Indien zij zich zo presenteren dan valt het voor een arts niet mee de relatie met de winter te leggen. In dat geval moet dit laatste uit de context van de klachten blijken. Bijvoorbeeld indien iemand altijd in de winter op het spreekuur komt , zij het met wisselende klachten. Of wanneer deze persoon het jaar ervoor rond dezelfde tijd wintermoe was.en nu niet moe is maar bv. hoofdpijn heeft. Ook kan het ontstaan van klachten op het moment van de overgang van wintertijd naar zomertijd een hint zijn. De relatie met wintermoeheid en winterdepressie zal in deze gevallen door reguliere dokters niet snel gelegd worden. Dat komt omdat hier geen onderzoek naar gedaan is. Een onderzoek hiernaar zal echter ook niet gemakkelijk gedaan kunnen worden omdat er voor een onderzoek een zekere uniformiteit in de klachten nodig is en het opvallende van de zojuist beschreven klachten is juist de heterogeniteit. Opvallend is dat wanneer dergelijke ongewone klachten met de winter te maken hebben , de op deze site beschreven injectietherapie zeer snel helpt. Een enkele injectie kan dan vaak al de diagnose bevestigen of uitsluiten en deze injectie werkt dan vaak binnen 1-2 dagen .

Oorzaak van winterdepressie en wintermoeheid onbekend
Hoewel inmiddels duidelijk is dat een verminderde hoeveelheid daglicht gerelateerd is aan het optreden van de klachten is er verder nog weinig duidelijk over de precieze oorzaken van deze ziekte. De ziekte heeft een tendens om met name in noordelijke landen meer voor te komen maar kan zoals reeds vermeld werd tot in Zuid Marokko en Florida (1,4%) voorkomen.
Omgekeerd zijn er ook gebieden in Noord-Noorwegen waar de ziekte in het geheel niet voorkomt. Naast hoeveelheid daglicht lijkt aanleg dus ook een belangrijke rol te spelen.

Er zijn bij SAD-patienten veranderingen in de concentraties van bepaalde hormonen gevonden zoals : melatonine , serotonine, schildklierhormoon maar er is nooit bewezen dat deze veranderingen een oorzakelijke factor vormen.
Verder is er bij SAD-patiënten zowel een verminderde als een toegenomen gevoeligheid van het netvlies voor licht gevonden.

Winterklachten en Therapie
Hoewel de oorzaak van winterdepressie dus onbekend is wordt doorgaans voor winterdepressie daglichttherapie aanbevolen. Dit kan beschouwd worden als de standaardtherapie. Daglichttherapie wil zeggen dat een patiënt met winterdepressie of wintermoeheid een bepaalde tijd per dag blootgesteld wordt aan een intensief licht van zgn. daglichtlampen. Over het algemeen wordt tegenwoordig aangehouden dat dit 10.000 lux gedurende een ½ uur dient te zijn. Het heeft lange tijd geduurd voordat onomstotelijk vaststond dat deze therapie werkelijk hielp maar de werkzaamheid van de daglichttherapie wordt inmiddels algemeen aanvaard en de effectiviteit kan in klinische situaties ( daglichttherapie in het ziekenhuis) tot 80% oplopen. Meer over deze therapie vindt u op de bovengenoemde site www.winterdepressie.nl Behalve bij winterdepressie is daglichttheapie overigens ook wel met succes ingezet bij de volgende aandoeningen: slaapproblemen ( mn bij jetlag en pleogendienst), vermoeidheid bij burned-out en kanker, premenstrueel syndroom, niet-seizoensgebonden depressies, de ziekte van Alzheimer, Parkinson, Boulimie, ADD en ADHD. Een zeer breed toepassingsgebied dus. Bij het chronisch vermoeidheidssyndroom en bij fibromyalgie werd het tot nu toe ( maart 2010) niet met succes toegepast.
Er zijn echter ook nadelen aan deze daglichttherapie :
– Niet iedereen vindt het aangenaam om achter de lamp te zitten en de therapie kan gepaard gaan met bepaalde bijwerkingen zoals : geïrriteerde ogen, vermoeide ogen, hoofdpijn, duizeligheid en inslaapproblemen.

– lichttherapie is niet voor iedereen onschadelijk. Er wordt door Groningse onderzoekers herhaaldelijk voor gewaarschuwd dat er onvoldoende onderzoek is om de veiligheid voor de ogen te garanderen en dat dieronderzoek niet geruststelt. De therapie zou de ogen zo langzaam beschadigen (maculadegeneratie) dat dit niet opvalt en het verband met daglichttherapie bij de individuele patiёnt niet zonder meer gelegd wordt. Het is raadzaam de bijsluiter van de lamp goed te lezen en zorgvuldig te controleren of ziektes en medicatie die hierin genoemd worden op u van toepassing zijn omdat de therapie bij het gebruik van bepaalde medicijnen alsmede bij bepaalde ziektes –zoals Diabetes Mellitus – afgeraden dient te worden. Hier schuilt wel een moeilijkheid. Hoe helder is de bijsluiter. Die van mijn lamp- de Daylightpower- is betrekkelijk vaag; er wordt al snel naar de huisarts verwezen. Aan een huisarts staat echter onvoldoende informatie ter beschikking om ook werkelijk een veilig advies te kunnen geven. Een huisarts zal al snel naar het ‘farmacotherapeutisch kompas’ grijpen en daar wordt bijvoorbeeld bij het medicament ‘lithium’ met geen woord gerept over een interactie met daglichttherapie terwijl daglichttherapie uitgerekend bij lithiumgebruik in korte tijd tot verlies van gezichtsvermogen kan leiden! Bij een deel van de overige problematische medicijnen wordt onder het kopje bijwerkingen de zogenaamde ‘fotosensibilisatie’ genoemd. Bij geen enkel medicament wordt vervolgens echter bij ‘interacties’ de daglichttherapie genoemd. Van wege die gebrekkige informatie volgt hier een lijstje met problematische medicamenten ( bron : Meesters Y. Lichttherapie. Psyfar 2009; 4:59-62 en Meesters Y,Letsch MC. The dark side of light treatment for seasonal affective disorder. Int. Journal of Risk&Safety in Medicine 1998 IOS Press; 115-120):

Phenothiazines, Amitryptilline, Imipramine, Fluoxetine, Tetracycline, Adriamycine, Chloroquine, Sulfonamides ( Co-trimoxazol), Orale Antidiabetica (o.a. Sulfonylureumderivaten), Hydrochloorthiazide, Hypericum (= St.Janskruid), Lithium en Melatonine (de in Nederland niet verkrijgbare medicamenten werden weggelaten).

Dit lijstje is overigens duidelijk niet compleet. Een korte zoektocht in het farmacotherapeutisch kompas leert dat de volgende fotosensibiliserende medicamenten er onterecht niet bij staan : paroxetine, venlafaxine, nortrilen, doxyxycline, naproxen, ketoprofen, methotrexaat, enalapril , simvastatine, omeprazol en pantoprazol. Een systematisch overzicht is wat mij betreft dringend gewenst. Een iets uitgebreider overzicht vindt u door op internet te googlen op fotosensibiliserende medicatie.Het gelukte mij niet een goede link te maken.

– Van de daglichttherapie gaat een activerende en ontremmende werking uit. In de wetenschappelijke literatuur wordt bericht dat dit in enkele gevallen enerzijds tot een manie en anderzijds tot zelfmoordpogingen geleid heeft. Toegegeven, het zijn zeldzame maar anderzijds wel zeer ernstige bijwerkingen.

– Huren. Ik schat dat er in de regio Oude Ijssel (Doetinchem e.o.) met ongeveer 160.000 inwoners te weinig van deze lampen zijn om iedereen die voor deze therapie in aanmerking zou kunnen komen (11.5% = ongeveer 17.600 patienten !) te behandelen. Dat betekent wachten tot je aan de beurt bent voor de uitleenlamp. Ik neem aan dat dit in andere regios niet veel anders zal zijn. Kosten : 40,66 €/2 weken (prijs thuiszorgwinkel Doetinchem jan. 2016)

– Zelf aanschaffen is relatief duur t.w. ± 150 € (thuiszorgwinkel Doetinchem tot medio maart 2015; daarna weer € 189; betreft Litebook Edge) ; op internet varieert de prijs van 70-450 € . De kleine compacte draagbare blauwlichtlampen zijn het duurste.

Let u er bij aanschaf van een lamp vooral op, op welke afstand de lamp tenminste gebruikt moet worden om 10.000 lux te bereiken. Bij sommige lampen is dat slechts 23 cm. Dat is onplezierig weinig en betekent dat je pal voor de lamp moet gaan zitten. Let u er ook op hoe lang u voor de lamp moet zitten; dit kan variëren van 15-120 minuten.

Blauwlichtlampen zijn gebouwd vanuit de veronderstelling dat er een heel bepaalde golflengte van het licht (459 nm) verantwoordelijk is voor het effect van de daglichtlamp en dat wanneer het licht van de lamp maar genoeg van deze golflengte bevat volstaan kan worden met geringere lichtsterktes of een geringere toedieningsduur. Deze golflengte bevindt zich in het blauwe spektrum. Blauwlichtlampen zijn weliswaar bewezen effectief maar bij mijn weten is er nog geen vergelijkend onderzoek gedaan om te bepalen of ze even effectief zijn als daglichtlampen. Realiseert u zich dat het meeste onderzoek is gedaan met daglichtlampen en niet met blauwlichtlampen.

– De effectiviteit bij thuisgebruik van de daglichtlampen is helaas niet onderzocht. Er is reden om te twijfelen of de effectiviteit in dat geval wel zo hoog (80%) is omdat veel mensen de discipline niet goed op kunnen brengen om 7-10 dagen lang overdag lang genoeg op de noodzakelijke korte afstand achter de lamp te gaan zitten. Daar kleven vaak zeer praktische bezwaren aan.

Alternatieven voor daglichttherapie
Gezien de diverse bezwaren die er aan de daglichttherapie kleven is het maar goed dat er ook altenatieven voor bestaan:
– Antidepressiva blijken ook werkzaam te zijn tegen winterdepressie. Het duurt echter langer voordat de werking intreedt en er zijn meer bijwerkingen. Overigens betekent dit niet dat patienten die deze middelen reeds gebruiken dus geen winterdepressie of wintervermoeheid kunnen krijgen. Dat kan wel degelijk. Indien het gebruikte medicament niet op het hier eerder genoemde lijstje met problematische middelen staat zou in zo’n geval alsnog daglichttherapie toegepast kunnen worden. Het kan zijn dat het dan wel beter gaat maar het kan ook zijn dat bijwerkingen van het medicament alleen maar toenemen zonder dat er een gunstig resultaat behaald wordt.

– St Janskruid kan ook helpen bij winterklachten. Het valt niet aan te raden dit te combineren met daglichttherapie wegens de ‘fotosensibiliserende’ werking.

– 1 uur wandelen een uur na zonsopgang. In het artikel werd niet beschreven in welke maand en op welke breedtegraad dit van toepassing is. Dat zou nogal wat uit kunnen maken. Ook is deze maatregel vanuit praktisch oogpunt niet voor iedereen haalbaar. In januari betekent dit bijvoorbeeld dagelijks wandelen van 09.30-10.30 uur. Daar zal niet iedere werkgever blij mee zijn.

– antroposofische medicatie. Het meest effectief lijkt op dit moment de injectietherapie met Hepar Magnesium D10 (HM10) te zijn. Klik hier voor op de knop ‘terug’ en dan op ‘Hepar Magnesium’. Aan de op deze site vermelde Hepar-Magnesium injectietherapie kleven echter ook nadelen:

– Het middel moet geïnjecteerd worden en dat weerhoudt sommige mensen van het kiezen voor deze therapie. Voor de een is dat geen enkel bezwaar maar voor een ander is dat een onoverkomelijk bezwaar. Er zijn mensen die liever sterven dan een prik te krijgen. Tussen deze twee uitersten zitten allerlei tussenstadia van prikangst. Hier is voorlopig niets aan te doen.

– Voor kinderen onder de 13-14 jaar is het prikken ronduit ongeschikt.

– Bijwerkingen kunnen ook hier hoofdpijn en inslaapproblemen zijn. Het verschil is dat deze bijwerkingen doorgaans uiterlijk 24 uur na de prik over zijn en de prik meestal maar 1x/week gegeven wordt.

– zelfmoordpogingen en manie zijn nooit gerapporteerd maar daarvoor is de therapie ook nog te weinig toegepast. Op grond van de sterke gelijkenissen van deze therapie met daglichttherapie neem ik zelf aan dat ook bij deze injectietherapie een soortgelijk (extreem klein) risico op deze gevaarlijke aandoeningen bestaat.

– Voor het injecteren moet je naar de dokter en dat is ook een tijdsinvestering die o.a afhankelijk is van de afstand tot aan de injecterende dokter.

– Je bent wegens de prikken minder onafhankelijk. Een daglichtlamp kan natuurlijker aanvoelen. Je weet beter wat er gebeurt dan wanneer je een medicament krijgt toegediend. Ik schrijf echter met opzet ‘kan natuurlijker aanvoelen ‘ want is het wel zo ‘natuurlijk’: zoveel kunstlicht in z’n korte tijd op zo’n korte afstand. Ik denk toch van niet.

Daarentegen zijn er nogal wat voordelen van de injecties boven de daglichttherapie
– Oogproblemen zijn er niet en zijn ook niet te verwachten. Deze therapie kan dus gegeven worden in die gevallen waarbij er op grond van ziekte of geneesmiddelgebruik bezwaren bestaan tegen daglichttherapie.

– Een kuur is beduidend goedkoper dan een lamp en sommige ziektekostenverzekeraars vergoeden de ampullen bovendien in hun aanvullende pakket.

– Het reizen naar de dokter voor een prik met het eventuele wachten in de wachtkamer doet zich slechts 3x voor terwijl het zitten voor een lamp dagelijks dient te gebeuren gedurende 7-10 dagen. Met name dit laatste punt- het ervaren gebruiksgemak- in combinatie met de hoge effectiviteit lijkt voor patiënten in mijn praktijk, die nota bene vaak al jaren een daglichtlamp in huis hebben, toch een reden te zijn om alsnog om een injectiekuur te verzoeken.

Effectiviteit van Injectietherapie
Opgelet : de hierna genoemde werkingen zijn op ervaring en op een pilot gebaseerd en zijn daarmee nog niet bewezen in regulier –medische zin. Als vuistregel hanteer ik de stelling dat de injectietherapie 100% effectief is na ten laatste 3 injecties. In de praktijk komt dat er ongeveer op neer dat dit bij 80% van de patiënten ook werkelijk zo is en bij 20% niet. Hoe kan dat ? Dat komt omdat het in de praktijk vrij lastig is deze diagnose ‘wintermoeheid’ met 100% zekerheid te stellen. Door er van uit te gaan dat de therapie toch bij 100% van de mensen met wintermoeheid na drie keer helpt volgt dat bij degenen bij wie dat niet het geval is er, achteraf gezien, dus geen sprake was van wintermoeheid. Dit blijkt een zeer vruchtbare redenering te zijn. Het betekent dat de mensen die na drie injecties nog restklachten hebben dus een andere aandoening ( erbij) hebben en dat blijkt dan vaak overspannenheid dan wel chronische vermoeidheid te zijn. Sommige mensen zijn nl. zo aan hun chronische moeheid gewend dat zij dat zelf normaal zijn gaan vinden en zich pas tijdens de kuur realiseren dat het niet normaal was. Zij melden dan bij de presentatie van de klacht dat de moeheid pas in deze winter ontstond maar na afloop van de vijf injecties zeggen zij dat het eigenlijk toch al veel langer bestond. Zo ontstaat het verschil tussen 80% en 100% en dit is waarschijnlijk niet te vermijden.

Uit het gedane onderzoek komt als voorlopig resultaat naar voren dat de injectietherapie door 40 % van de behandelde patiënten als krachtig werkzaam en door ± 40 % als licht werkzaam werd ondervonden. Bij elkaar meer dan 80 % . Aangezien de meeste patiënten door mij in het onderzoek werden ingevoerd weet ik dat ik zeer royaal was met de diagnose …al bij de minste verdenking op wintermoeheid mochten patiënten mee doen. Dat betekent dat wanneer de diagnose scherper wordt gesteld verwacht mag worden dat de effectiviteit groter blijkt te zijn nl. bij 80-100% sterk werkzaam.

 De gelijkenis van daglichttherapie en Hepar Magnesiumtherapie
Het is de snelheid en effectiviteit van de HM10 bij wintermoeheid die de indruk wekt dat dit de hoofdindicatie is voor het middel ; de ziekte waarvoor het middel maximaal werkzaam is. Dan is het tegelijk heel interessant dat hier een daglichtlamp ook werkzaam voor is want dat betekent dat de HM10 eigenlijk daglichttherapie uit een naald is en dat de vloeistof eigenlijk als een doorlichte vloeistof op te vatten is. Toen ik mij begin 2010 in de wetenschappelijke literatuur omtrent daglichttherapie verdiepte was ik hogelijk verbaasd over de grote gelijkenissen qua indicaties en bijwerkingen. Ik vermeldde bij de daglichttherapie een aantal aandoeningen waarvoor het, behalve voor winterdepressie, ook nog toegepast wordt. De meeste van deze aandoeningen behandel ik zelf ook met HM10 therapie. Bij de overigen was ik tot die tijd nog niet op het idee gekomen da te doen. Ik vermeld hierboven ook expliciet dat daglichttherapie niet blijkt te werken bij CVS/ME en fibromyalgie. Het kan echter heel goed zijn dat het alleen niet aangetoond werd omdat het niet lang genoeg geprobeerd is. De behandelingsduur met HM10 bedraagt bij deze aandoeningen nl.10 weken ipv 3 weken. Hier kom je wel aan een grens van de mogelijkheden van daglichttherapie. Als er al voor oogproblemen gewaarschuwd wordt bij een therapieduur van 10 dagen dan valt een kuur van 10 weken natuurlijk helemaal niet aan te raden. Ik ga er gezien de grote gelijkenissen en afgezien van de bovenstaande mitsen en maren voorlopig van uit dat het in feite om dezelfde therapeutische werking gaat die alleen op totaal verschillende wijze tot stand gebracht wordt. Ik beschouw de therapieen voorlopig als onderling equivalent en wijt de voorkeur van mijn patienten voor de injectiekuur met name aan gebruiksgemak ( zie bij ervaringen patient C). Ik weet echter wel dat het niet helemaal klopt wat ik denk: zie bij ‘ervaringen’ : patient I; was het te verwachten geweest dat een daglichtlamp hier had geholpen ?

Hoe kan het dat zulke verschillende theapieen zo sterk op elkaar lijken ? Leest u voor deze vragen verder bij het hoofdstuk ‘inzichten’ Meer over het wetenschappelijk onderzoek vindt u bij het hoofdstuk ‘onderzoek’. Maar leest u vooral eerst de ervaringen van de patienten met wintermoeheid door op het submenu ‘ervaringen’te klikken.