Vitamine B12 tekort (17/4: onderdeel ‘artsenrichtlijnen’ toegevoegd)

Deze pagina gaat dieper in op de oorzaak en behandeling van een vitamine B12 tekort. De onderstaande tekst mag beschouwd worden als een sterk ingekorte versie van hoofdstuk 2 uit mijn boek ‘chronisch vermoeid, wat heb ik toch? Een herstelplan bij chronische complexe vermoeidheid.’ In dit boek vindt u een veel uitgebreider B12-verhaal dan de onderstaande tekst alsmede de samenhang met andere therapeutische mogelijkheden en vele ziektegeschiedenissen die de therapie illustreren.

Snel naar een specifiek onderdeel? Klik erop in de inhoudsopgave hieronder.

Geschiedenis vitamine B12 behandeling

Hoewel ik mij als huisarts sinds 2006 steeds meer op vermoeidheidsvraagstukken ben gaan richten, raakte ik pas in 2015 overtuigd van de rol die vitamine B12 bij vermoeidheid kan spelen. Sindsdien ben ik mij er meer in gaan verdiepen en werd een toenemend aantal patiënten in mijn praktijk met vitamine B12 behandeld.
Mijn omgang met dit probleem ontwikkelt zich nog steeds, daarom is hetgeen u hieronder leest een weerslag van mijn visie d.d. 2/2024. Met name het voorafgaand aan een behandeling beoordelen of een behandeling succes zal gaan hebben, blijft lastig. Er zijn mensen met fors afwijkende bloedwaarden zonder klachten en mensen met nauwelijks afwijkende bloedwaarden met forse klachten. Daarmee blijft de problematiek voorlopig nog wat mysterieus, omdat de klachten niet 1 op 1 aan afwijkende bloeduitslagen gekoppeld kunnen worden. De bloeduitslagen zijn indicatief, maar helaas niet conclusief, dat wil zeggen ze kunnen een vitamine B12 probleem doen vermoeden maar niet met zekerheid vaststellen of uitsluiten.

Oorzaak vitamine B12 tekort

Zoals de naam doet vermoeden, behoort vitamine B12 tot de B-vitamines. Voor alle vitamines geldt dat zij via de voeding opgenomen moeten worden en niet door het lichaam zelf aangemaakt kunnen worden. Vitamine B12 krijgen wij via onze voeding binnen, met name via dierlijke voeding: zuivel, vlees en vis. Lactovegetariërs, vegetarisch etende mensen die ook geen zuivel gebruiken, kunnen puur door deze voedingswijze een tekort oplopen. Mensen die om welke reden dan ook ondervoed raken, kan hetzelfde overkomen. Verder zijn er bepaalde maag/darmziekten die gepaard gaan met een verminderde B12-opname, waardoor er een tekort kan ontstaan. Bij verreweg de meerderheid van de mensen met vitamine B12-tekort zijn er echter andere, veelal onbegrepen, oorzaken voor het gebrek. Deze mensen hebben bijvoorbeeld normale B12-waarden in het bloed, maar hebben toch B12-gerelateerde klachten. Dat komt omdat het vitamine B12 niet in het bloed, maar in de weefsels werkzaam is. Kan het B12 onvoldoende vanuit het bloed in de weefsels komen dan kunnen er alsnog verschijnselen van een tekort ontstaan.

Klachten vitamine B12 tekort

Vitamine B12 is betrokken bij diverse lichaamsprocessen: bij de energiestofwisseling, bij celdelingen en bij de opbouw van het zenuwstelsel. Een tekort doet zich dan ook met name in deze gebieden gelden:

  • gebrek aan energie,
  • vermoeidheid,
  • bloedarmoede,
  • klachten van zenuwen (tintelingen, duizeligheid, wazig gevoel in het hoofd)
  • concentratieproblemen

Dit zijn de bekendste klachten. Door patiënten die behandeld worden, wordt verder nog genoemd: droge huid, problemen met de haren, een gevoel van door de benen te zakken met loopstoornissen en een onverklaard gewichtsverlies. Waarschijnlijk zijn er nog veel meer klachten mogelijk omdat zenuwen vele diverse functies kunnen hebben en wanneer deze functies gestoord raken dan ontstaan er even diverse klachten.
In feite is er bij een B12-tekort sprake van een ondervoedingstoestand en die ondervoedingstoestand kan zich in principe in alle orgaansystemen laten gelden. De klachten kunnen ook wisselend van aard zijn omdat nu eens het ene en dan weer het andere orgaansysteem het meest onder de ondervoedingstoestand te lijden heeft.

Geldende richtlijnen zijn incorrect

De meeste (huis)artsen denken hier anders over en dit komt door dat er in september 2014 een richtlijn van het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) is verschenen. In deze richtlijn wordt beweerd dat alleen een bepaald type bloedarmoede, tintelingen en loopstoornissen als een reden beschouwd moeten worden om de diagnose ‘vitamine B12-tekort’ te stellen. Ik noem dit met opzet een bewering, in plaats van een wetenschappelijke conclusie en dat noem ik zo omdat de wetenschappelijke bewijsvoering van deze bewering niet deugt.

Raadpleging van de referentie 3 van deze richtlijn, laat zien dat de genoemde referentie de bewering van de richtlijn dat zogenoemde ‘vage klachten’ niet aan een B12-tekort toegeschreven kunnen worden, niet ondersteunt. Het artikel, waaraan gerefereerd wordt is een overzichtsartikel met betrekking tot orale therapieën bij demente bejaarden en laat zien dat de dementieverschijnselen door de B12-tabletten niet verminderen en gaat dus helemaal niet over de eerdergenoemde klachten. De bewering is daarmee een onbewezen mening en omdat de gehele richtlijn op deze bewering steunt, is de gehele NHG richtlijn niet meer dan een mening. De meeste artsen checken deze referenties echter niet; waarschijnlijk omdat er in deze richtlijn vele referenties genoemd worden en omdat de rest van het artikel imponeert door de uitgebreide statistische en biochemische kennis die ten toon wordt gespreid. Waarschijnlijk ook, omdat de NHG algemeen gerespecteerd wordt als bron van kennis en kundigheid die niet gecontroleerd hoeft te worden en overigens ook niet eenvoudig te controleren is door huisartsen met minder vakkennis op dit specifieke gebied. Ik check andere richtlijnen en standaarden van de NHG overigens ook niet. Aangezien de gehele richtlijn echter staat of valt met deze ene bewering kan gezegd worden dat deze richtlijn eigenlijk alleen iets zegt over vitamine B12-tekort met bloedarmoede of zenuwontstekingen, maar verder niets zegt over andere B12 klachten. Hiervoor gelden dan ook andere referentiewaarden van de bepalingen in het bloed. De richtlijn pretendeert echter ook voor deze andere klachten te gelden en dit is mijns inziens onjuist.

Diagnose vitamine B12 tekort

Ik zelf hanteer de volgende normaalwaarden:
B12 < 300 pmol/l en/of MMA (methylmalonzuur) > 0.20 umol/l bij volwassenen is verdacht voor een B12 tekort. 
Met name de waarde van 0.20 is een voorlopige indruk. Het komt namelijk ook geregeld voor dat een waarde van 0.17 of zelfs 0.11 (!) achteraf toch bleek te berusten op B12 gerelateerde klachten.

De ultieme test om te bepalen of klachten en afwijkingen in het bloed die kunnen passen bij een B12-tekort ook werkelijk met een B12-tekort te maken hebben, is de behandeling middels injecties. De eerste behandeling wordt door mij dus in feite als een diagnostische test gebruikt: een proefbehandeling met 20-30 injecties vitamine B12.

Verbetering van klachten bevestigt het vermoeden van een tekort. Het uitblijven van ook maar enige reactie, zelfs op een dosering van 1x/dag 1 injectie (!), ontkracht het vermoeden. Totdat er betere testen ontwikkeld zijn die de B12-klachten beter weerspiegelen, is het pas na een proefbehandeling mogelijk om per patiënt een uitspraak te doen of een bepaalde MMA waarde bij een tekort past of niet en niet voordat die proefbehandeling heeft plaats gevonden. Een MMA <0.20 sluit een B12 tekort dus niet uit!

Tot ± 20 jaar geleden was het bepalen van de concentratie van vitamine B12 in het bloed de enige test die artsen ter beschikking stond om te bepalen of er al dan niet sprake was van een vitamine B12 –tekort. Dit wordt de vitamine B12-spiegel genoemd. Een verlaagde vitamine B12-spiegel is indicatief voor een B12-tekort. Normale waarde Slingelandziekenhuis Doetinchem: 150-700 pmol/l.

Vanaf ± 2005 werd het in steeds meer ziekenhuizen mogelijk om een aanvullende test te doen; de MMA oftewel het Methylmalonzuur. Methylmalonzuur is een stof die in de cel onder invloed van vitamine B12 omgezet wordt. Is de werking van vitamine B12 in de cellen onder de maat, dan hoopt deze stof zich op. Een verhoogde MMA is eveneens indicatief voor vitamine B12-tekort. Te weten, bij het Slingelandziekenhuis: lager dan 0.35 umol/l. Dit wordt een functioneel tekort genoemd, omdat het B12 dan kennelijk niet goed functioneert.

Het zou logisch zijn als er een verband zou zijn tussen deze 2 waarden. Een hoge MMA bij een lage B12 en omgekeerd. Meestal is dat ook wel zo, maar het komt geregeld voor dat dit in het geheel niet zo is en er een hoge MMA ( > 0.35umol/L) is bij een hoge B12 ( >400 of zelfs 700 pmol/l), en omgekeerd een lage MMA ( < 0.20 umol/l) bij een lage B12 (~150 pmol/l). Dit maakt dat in individuele gevallen de diagnostiek erg lastig kan zijn.

In andere ziekenhuizen wordt soms de homocysteinespiegel in plaats van de MMA gebruikt. Mijn indruk is dat deze waarde beduidend minder betrouwbaar is dan de MMA en dat ook hier niet de gebruikelijke normaalwaarde gehanteerd moet worden, maar ongeveer de helft hiervan. Is de homocysteine gestoord dan kan dit ook aan andere factoren dan een B12-tekort liggen (dit is overigens in mindere mate bij de MMA ook het geval).

Diagnose vitamine B12 tekort bij kinderen

Bij kinderen hanteer ik een geheel andere, Noorse, tabel met leeftijdsafhankelijke waarden. Kinderen groeien en het lijkt logisch dat ze dan ook meer B12 nodig hebben en een lagere MMA normaal is. In het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem wordt overigens ook een leeftijdsafhankelijke normaalwaarde voor de MMA gehanteerd: < 0.20 bij leeftijd < 18 jaar.

Behandeling vitamine B12-tekort

Volgens het NHG-standpunt (Nederlands Huisartsen Genootschap) kan een B12-tekort goed behandeld worden met cyanocobalamine tabletten van 1 mg en zijn injecties alleen nodig als hiermee de spiegel B12 niet afdoende stijgt. Dit standpunt wordt echter niet ondersteund door relevante wetenschappelijke artikelen. Er bestaat geen wetenschappelijk artikel waarin deze twee therapieën met elkaar worden vergeleken. Er bestaan wel artikelen waarin de werkzaamheid van cyanocobalamine-injecties met cyanocobalamine-tabletten vergeleken wordt, maar dan in een veel lagere injectiedosering dan in Nederland gebruikelijk is.
Ik kan dit standpunt dan ook niet beamen. In mijn ervaring kunnen tabletten niet tippen aan de werkzaamheid van de injecties. Ik behandel dus altijd met injecties en alleen wanneer dit om een of andere reden niet kan (angst voor injecties, kinderen) met tabletten.

Behandeling vitamine B12 tekort bij kinderen

Alleen bij jonge kinderen draai ik de volgorde om, tenzij de klachten zo ernstig zijn en er snel duidelijk moet worden of er bijvoorbeeld nu wel of niet een B12-tekort bestaat. Dan laat ik het ook bij schoolkinderen injecteren en recentelijk, op verzoek van een kinderarts, zelfs bij een zuigeling.
 Met een dun naaldje en verdoving van de injectieplek met een verdovend zalfje – emlacreme –  kan een toenemende angst voor de injectiekuur bij  kinderen soms vermeden worden. Als ouders zelf bij hun kind prikken, kan geprobeerd worden om de prik te geven als het kind slaapt. Het kind moet dan wel een voldoende diepe slaap hebben.

De behandeling bij volwassenen: B12 injecties

Een basiskuur B12-injecties bestaat uit 20 á 30 injecties, die aanvankelijk tweemaal per week intramusculair – in een spier – gespoten worden. Geregeld is er na enkele injecties (4 á 6) al verbetering te bemerken. De verbetering kan zich op verschillende wijze voordoen: er kan sprake zijn van een geleidelijke verbetering tijdens de kuur of er kan ook sprake zijn van een serie kortstondige verbeteringen die zich steeds kort na de injectie – binnen 1 dag – voordoen. In de situatie met kortstondige verbeteringen, kunnen de effecten vlak voor de volgende injectie alweer verminderen. In dat geval blijft de patiënt de behoefte aan de injecties voelen. Er kan ook niets gebeuren of zelfs een tijdelijke verslechtering van de klachten optreden. Dit laatste doet zich mijns inziens sporadisch voor, maar wordt wel eens gemeld.

Tijdens de kuur kunnen zich bijwerkingen voordoen; meestal bestaat die uit een soort acne-achtige uitslag. Er is dan waarschijnlijk sprake van een allergie op de hulpstoffen in de ampul. Het lijkt erop dat dit minder vaak optreedt bij B12-ampullen van het merk ‘Takeda’.
Na 10 injecties volgt een evaluatie. Daarbij kunnen er afhankelijk van het beloop verschillende conclusies getrokken worden:

  1. De klachten zijn geheel over (Dit is na 10 injecties overigens zeer zelden het geval).
    De laatste injecties hebben geen verdere verbetering gebracht. Ik adviseer dan om het injectie-interval naar 1 keer per week te verlengen, dat wil zeggen: 1 keer per week, 1 injectie met de waarschuwing dat wanneer de klachten toch weer toenemen, er opnieuw 2 keer per week gespoten dient te worden. Bij een deel van de mensen kan de injectiefrequentie geleidelijk teruggebracht worden naar 1 keer per maand.
  2. De klachten zijn voldoende over aan het gaan
    Er is een overtuigende, geleidelijke, maar incomplete verbetering. Advies: doorgaan met injecteren tot de klachten niet verder verbeteren. Pas wanneer de klachten meerdere weken stabiel zijn, adviseer ik om het injectie-interval naar 1 keer per week te verlengen, dat wil zeggen: 1 keer per week 1 injectie met de waarschuwing dat wanneer de klachten toch weer toenemen, er opnieuw 2 keer per week gespoten dient te worden. Bij een deel van de mensen kan de injectiefrequentie geleidelijk teruggebracht worden naar 1 keer per maand.
  3. De klachten verminderen na iedere injectie, maar nemen net voor de volgende injectie al weer toe
    Advies: meten hoe lang de piek duurt en de injectiefrequentie hierop aanpassen. Dit betekent dat wanneer de piek 2 á 3 dagen duurt, er ook om de 2 á 3 dagen geprikt moet worden. Oftewel: 3 keer per week of eventueel om de dag. Wanneer de piek korter dan 2 dagen duurt, kan overwogen worden om dagelijks te prikken. Iedere verhoging in de injectiefrequentie kan, maar hoeft niet, gepaard (te) gaan met een zogenaamde begin-verergering.
  4. Er is een tijdelijke verbetering opgetreden
    Er is mogelijk sprake van een dubbeldiagnose: naast het B12-tekort, bestaat een tweede ziekte. Er kan bijvoorbeeld tijdens de kuur een blaasontsteking of bijholteontsteking optreden. Dan wordt aanvankelijk een verbetering op de injecties waargenomen die vervolgens stagneert en pas weer verder gaat als de infectie is verholpen. Wanneer de tweede diagnose een eenvoudige infectie betreft, is het nog simpel. Wanneer de tweede diagnose een serieuzere, meer chronische diagnose is als burn-out of fibromyalgie, kan het erg lastig zijn om conclusies te trekken. Soms kan aan typische verschijnselen die wel bij een B12-tekort optreden, maar niet bij burn-out of blaasontsteking, zoals het verminderen van haaruitval of tintelingen van handen en voeten, worden afgeleid dat de injecties nog wel werkzaam zijn. De stagnerende verbetering in de vermoeidheid dienen dan aan een andere aandoening toegeschreven te worden.
    Advies: ik acht het meestal wijs om door te gaan met de B12-injecties tot de tweede diagnose beter onder controle is. Want ook de behandeling van de tweede aandoening zal bemoeilijkt worden wanneer er tevens klachten van een B12-tekort bestaan. Mogelijk worden dan onnodig veel injecties gegeven, maar daar is helaas niets aan te doen. Pas wanneer de tweede diagnose minder klachten geeft dan het B12-tekort, blijkt pas weer of er nog gereageerd wordt op de B12 injecties. Dat is met name bij patiënten met het beloop als hierboven beschreven, bij ‘beloop 3’, het geval.
  5. Er is geen enkele verbetering opgetreden
    Advies: doorgaan tot 20 ampullen, maar dan om de dag prikken. Indien er dan nog geen enkele verbetering is, dan moet de diagnose B12-tekort heroverwogen worden. In dat geval is het advies direct te stoppen met de injecties en ook de gevolgen hiervan na enkele weken te evalueren. Soms blijkt dan achteraf dat de klachten toch toenemen en dat er dus toch wel een effect was geweest van de B12, maar vaak kan er probleemloos gestopt worden als er echt geen effect was.
  6. Er waren geen klachten
    Er was alleen een B12-tekort volgens de laboratoriumuitslag. In dat geval is het niet zinvol om opnieuw het B12 te prikken want dit is na een injectiekuur in ieder geval gedurende langere tijd verhoogd. Bij afwezigheid van klachten is het overigens maar de vraag hoe zinvol het is om B12 aan te vullen. Ik doe dat niet. Maar pas wel op: ‘geen klachten ‘ kan ook betekenen dat er wel klachten zijn maar dat de persoon in kwestie de klachten als normaal, of als normaal voor de leeftijd is gaan beschouwen. Met name bij ouderen komt het voor dat zij een achteruitgang in de conditie aan de leeftijd toeschrijven en niet in de gaten hebben dat zij in feite een B12-tekort hebben.

Placebo-werking?

Voorstanders van het NHG-standpunt zullen bij de bovenbeschreven gang van zaken, waarbij de klachten c.q. de verbetering van de klachten van de patiënt leidend zijn, al snel roepen dat het waarschijnlijk om een placebo-effect gaat. In dat geval zullen ze aangeven dat dit geen wetenschappelijke (evidence based) geneeskunde, of zelfs kwakzalverij is.

Dergelijke beweringen zijn zelf echter ook niet evidence-based. Het NHG-standpunt pretendeert dit te zijn, maar is het niet. Een placebo-effect kan verondersteld worden, maar is daarmee nog niet bewezen. Dit kan in een individueel geval alleen bewezen worden met een zogenaamd N=1 dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Bij een dergelijk dubbelblind gerandomiseerd onderzoek, krijgt de patiënt afwisselend B12 of een placebo-injectie. De patiënt en de toediener mogen dan echter beiden niet weten wanneer welke injectie wordt toegediend. Deze procedure kan alleen bij kleurloze vloeistoffen uitgevoerd worden of bij het bestaan van een placebo-ampul met exact dezelfde kleur als de B12-ampul. Die placebo-ampul bestaat op dit moment niet en daarmee is de mogelijkheid om in een individuele situatie de placebo-bewering te bewijzen of te ontkrachten onmogelijk.

Wanneer beweerd wordt dat het om een placebo-effect gaat moet overigens ook verklaard worden waarom eerdere therapieën die de patiënt in kwestie volgde, en waarbij altijd ook een placebo-effect meespeelt, niet hielpen. Iedere therapie heeft naast de therapeutische werking ook een placebo-effect.  Klinkt het logisch dat een eenvoudige therapie als B12-injecties met een geringe tijdsinvestering van de kant van de arts een groter placebo-effect heeft dan soms meerdere psychologische of revalidatiebehandelingen met vele uren aandacht van diverse therapeuten?
Dat klinkt toch uiterst onlogisch!

Uw vitamine B12 tekort behandelen?

Aangezien de meerderheid van de huisartsen de NHG-richtlijn volgen, kan er voor patiënten met een B12-tekort een probleem ontstaan om een correcte diagnose te krijgen, om aan de ampullen te komen en om deze toegediend te krijgen. Wat zijn de mogelijkheden van behandeling door mij?
Patiënten die in staat zijn om naar Doetinchem te komen kunnen via mijn assistente een afspraak met mij maken (tel: 0314-346278, zie Contactpagina voor meer informatie).

Is de afstand een probleem? Diagnostiek op afstand is geen probleem. Middels een telefonisch consult kan veelal beoordeeld worden of er mogelijk sprake is van een B12 tekort of dat een andere aandoening meer voor de hand ligt. Vaak kunnen de reguliere oorzaken gewoon door de eigen huisarts onderzocht worden. Ook voor een telefonisch consult belt u eerst met mijn assistente om via haar een belafspraak met mij te maken.

Bloedonderzoek: de meeste huisartsen zijn wel bereid om B12 en soms om de MMA te laten bepalen, omdat deze onderzoeken ook in de NHG-richtlijn genoemd worden. Het gaat meestal pas mis bij de interpretatie van de uitslagen. Deze uitslagen kunnen opgevraagd worden bij de eigen huisarts en die zal ze gewoon aan u melden. U mag ze ook op papier vragen. Dan krijgt u een uitdraai van de bloeduitslag van uw huisarts. Vervolgens kunt u die aan mij doorgeven. Verder bieden steeds meer ziekenhuizen en laboratoria de mogelijkheid om als patiënt de eigen gegevens online in te zien en uit te printen. Het is handig wanneer u deze uitslagen paraat hebt wanneer u mij in verband met een vermoed B12 tekort raadpleegt.

Als tijdens het – eventueel tweede – telefonisch consult, aan de hand van de uitslagen geconcludeerd wordt dat de diagnose B12-tekort het meest voor de hand ligt (meer dan een andere aandoening), dan kan er vanuit mijn praktijk een recept naar uw apotheek gefaxt worden. Hiermee kunt u de ampullen, net als ieder medicijn dat u van uw huisarts krijgt, gewoon bij uw apotheek ophalen en krijgt u dat ook vergoed (uiteraard met verrekening van uw eigen risico). Informeer vooraf altijd bij uw zorgverzekering of ze dit inderdaad vergoed wordt, om vervelende financiële verrassingen te voorkomen. Soms worden alleen de ampullen, maar niet de spuiten en de naalden vergoed.
Ook komt het voor dat de Nederlandse ampullen niet leverbaar zijn en dat apotheken die in Duitsland moeten kopen. Dan ontstaan er nogal eens verwarrende vergoedingssituaties waarbij de ene patiënt wel en de andere niet voor de ampullen moet betalen.

De injecties op afstand door mij laten toedienen is, vanzelfsprekend, wel een probleem. Er zijn verschillende mogelijkheden:

  1. Uw huisarts vragen of zijn assistente de door mijn voorgeschreven injecties mag toedienen. Sommige huisartsen vinden dat geen probleem, maar anderen wel. Maar: vragen staat vrij.
  2. Het injecteren betreft een verpleegkundige handeling en het gaat er dus om een verpleegkundige bij u in de buurt te vinden die dit kan toedienen. Sommige mensen hebben in hun familie of vriendenkring een verpleegkundige.
  3. Eventueel kan er iets geregeld worden middels een wijkverpleegkundige en zo zijn er nog meer opties.
  4. Sommige mensen komen eenmalig langs om het injecteren zelf te leren en de ampullen vervolgens zelf toe te dienen.

Kosten

B12-behandeling door een andere huisarts dan uw eigen huisarts, wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering. Aangezien ik, behalve regulier arts, ook antroposofisch arts ben, kunt u de consultkosten eventueel bij uw ziektekostenverzekeraar als antroposofisch consult declareren. U moet dan wel aanvullend verzekerd zijn en in uw polisvoorwaarden dient dan te staan dat dit soort kosten ook vergoed worden.

Woont u verder weg en wilt u geen telefonisch contact, maar liever op consult komen? Dan kan dat ook. Dan komen er reiskosten voor u bij.

De gemiddelde kosten voor een B12 behandeling liggen naar schatting rond de €300,- . Daarin zijn dan de consultkosten en telefoontjes inbegrepen. Dat bedrag geldt als het alleen om een B12-tekort gaat dat opgelost wordt met maximaal om de dag een injectie. Zijn er meerdere oorzaken voor de klachten tegelijk in het spel, dan kan het zijn dat na de aanvankelijke B12-therapie nog een andere aanpak nodig is. In dat geval liggen de kosten uiteraard hoger. Is het B12-tekort simpeler op te lossen – maximaal 2 keer per week prikken – dan zijn de kosten lager omdat er dan minder evaluaties nodig zijn.

Voor mijn tarieven, zie: consultatief spreekuur.

In den lande zijn er diverse specialisten of gespecialiseerde instituten, zoals het B12-institute en B12-kliniek, die ook consulten aanbieden. Let u dan wel goed op de wachttijd en de kosten, om niet onaangenaam verrast te worden. Bij beide instellingen staan hun tarieven en aanpak overigens duidelijk op hun site vermeld. Maakt u van deze optie gebruik, houdt u er dan ook rekening mee dat de kosten met uw eigen risico van minimaal €385 verrekend worden. Afhankelijk van uw polis en de eventuele reisafstand kunnen er nog bijkomende kosten zijn. Dit staat erg goed uitgelegd op de site van het B12-institute.

Is B12-injectietherapie schadelijk? Nee!

Op 21 -01-2020 kwam het AD met een artikel waarin werd beweerd dat hoge dosis B12 schadelijk kunnen zijn. In het artikel wordt gerefereerd aan een onderzoek van het UMCG (Universitair Medisch Centrum Groningen). De volgende dag kwamen ook de Telegraaf, Metro en RTL-nieuws ( EditieNL aflevering 16 18.44 uur) met dit nieuws. Dit is fake-nieuws.

Wie het oorspronkelijke artikel leest bemerkt al snel dat de redactie van het AD niets van het artikel heeft begrepen. Het artikel gaat niet over een schadelijk effect van hoge dosis B12 maar over eerder overlijden aan diverse doodsoorzaken bij spontaan hoge B12-spiegels bij patiënten van gemiddeld 50-55 jaar met reeds aanwezig nierlijden.

In het artikel wordt gefilosofeerd over de reden van de hoge B12-spiegels en wordt geopperd dat dit mogelijk op lever- en of nierlijden zou kunnen duiden. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor een oorzakelijk verband tussen de hoge B12-spiegel en het groter overlijdensrisico. Patiënten die B12 gebruikten, werden zelfs uit het onderzoek geweerd. Maar men kon dit alleen met zekerheid stellen bij de patiënten die B12-injecties gebruikten. Omdat B12 vrij verkrijgbaar is, kon men niet met zekerheid uitsluiten dat er toch patiënten aan het onderzoek meededen die B12-tabletten hadden gebruikt. Klik hier om het wetenschappelijke artikel te downloaden. In het RTL-programma is een onderzoeker van het UMCG aan het woord, maar deze zegt nergens dat het innemen van B12 schadelijk is. Hij heeft het, terecht, over een hoge B12-spiegel. Door zijn reactie in de zelf gekozen context van de journalisten te plaatsen, lijkt het alsof hij beaamt wat de journalisten zeggen maar dat is dus helemaal niet het geval.

Het AD kwam later overigens met een rectificatie van hun eerdere artikel, maar toen was het kwaad al geschied. Maanden, ja zelfs jaren, later kwamen er nog steeds mensen op het spreekuur die op grond van het foutieve artikel met de B12 waren gestopt en vervolgens weer meer klachten hadden gekregen.

Verder beweren huisartsen en specialisten nogal eens dat een hoge B12-spiegel of frequente B12-injecties schadelijk zouden zijn. Dat betekent dan alleen maar dat zij slecht geinformeerd zijn. Er bestaat namelijk geen wetenschappelijk artikel waaruit dit geconcludeerd zou kunnen worden.

Ambulances hebben overigens een mogelijkheid tot het bereiden van een B12-infuus bij zich, waarin 5000 keer zoveel B12 zit als in 1 ampul B12. Dit infuus wordt bij een cyanidevergiftiging binnen 15 min toegediend en eventueel wordt dit nog herhaald; totaal dus 10.000 maal de dosering van 1 ampul B12. Dus zeker op korte termijn, zal het in ieder geval redelijk onschadelijk zijn…

B12 injectie storen soms het herstel

B12-injecties zijn dus niet schadelijk, maar dat neemt niet weg dat ze het herstel soms wel kunnen storen wanneer er naast het B12-tekort inmiddels sprake is van een burn-outcomponent (zie pagina’s over burn-out).
Bij een burn-out(component) bestaat er door de sterk verminderde concentratie een forse vermoeidheid. Die vermoeidheid is niet alleen vervelend maar die beschermt de persoon in kwestie tegen een overmaat aan activiteiten waardoor het brein verder overladen wordt met prikkels.
De vermoeidheid heeft zin. Wanneer in een dergelijk geval de B12-injecties de vermoeidheid verminderen kan de concentratie verder dalen en de vermoeidheid na een tijdelijke vermindering  weer toenemen. Per saldo is de persoon in kwestie dan achteruit gegaan. In mijn boek staan enkele ziektegeschiedenissen waarbij dit verschijnsel zich voordeed en die maakte dat de persoon in kwestie stopte met de B12-injecties omdat het te lastig bleek om zich aan de zogenaamde ‘breinregels’ te houden- het voldoende rekening houden met de beperkte concentratie.
Dit is echter geen schade in medische zin; de terugval is omkeerbaar en niet definitief.

Intensieve B12-injectietherapie en artsenrichtlijnen

De bovenstaande aanpak is duidelijk strijdig met de gangbare inzichten van artsen. Voor huisartsen zijn die inzichten het duidelijkst geformuleerd door het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) in haar ‘Standpunt’ (2014). De bespreking volgt hieronder.

Commentaar bij het NHG-standpunt 
Hier kunt u het ‘NHG-standpunt Diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie’ downloaden.
Naast de tekst vindt u in het rood nummers die verwijzen naar onderstaande tekstdelen.

1-B12-testen niet conclusief
– 1A en 1B: Dit is precies waar het om gaat. Het is onmogelijk om op grond van de verschillende laboratoriumtesten die er bestaan te concluderen dat een patiënt géén B12-deficiëntie heeft 
– en tijdens een behandeling bloed laten prikken op B12 is zinloos. Uit de verhalen van de door mij behandelde patiënten die een andere huisarts hebben hoor ik echter terug dat er veelvuldig tegen deze regel ‘gezondigd wordt’. Artsen denken dan dat zij wetenschappelijk handelen maar dat is helemaal niet het geval. Op dit punt ben ik het geheel eens met het NHG.
– Maar als het dus niet mogelijk is om op grond van labuitslagen met zekerheid  te concluderen dat er al of niet sprake is van een B12-tekort, waar moet je dan op varen als arts. Precies: op het klachtenpatroon dus. Maar…..welke klachten zijn B12-klachten? Daarover gaat punt 2

2-B12-klachten
2A: Hier worden allerlei grenswaarden van de B12 genoemd. Beneden deze grenswaarden zouden er klachten kunnen ontstaan. Maar deze bewering is nauw verbonden aan bewering 2B. Wanneer je een bewering doet over de grenswaarde moet je het er wel eerst met elkaar over eens zijn wat B12-tekortklachten zijn. 
Wanneer stelselmatig ontkend wordt dat de zogenaamde ‘atypische’ klachten B12-gerelateerd en uitsluitend neurologische en hematologische klachten erkend worden als B12-gerelateerd dan wordt de normaalwaarde van de B12-spiegel systematisch te laag voorgesteld. Daarom volgt nu een bespreking van deze bewering bij 2B. 

2B: Volgens dit standpunt ontbreekt overtuigend bewijs dat ‘atypische klachten’ B12-gerelateerd zijn. Van NHG-standaarden zijn huisartsen gewend dat er vaak tientallen referenties zijn per bewering. Zo geeft de standaard ‘schildklier’ in totaal 132 referenties op en de standaard ‘hoofdpijn’, om maar eens 2 willekeurige standaarden te noemen, in totaal 162 referenties op. Met hoeveel referenties wordt deze bewering over de ‘atypische klachten’ onderbouwd? Er wordt slechts één referentie genoemd op een schamel totaal van slechts 17 referenties van dit ‘standpunt’. Het gaat om referentie 3. Waarover gaat die referentie dan wel? Daarvoor kijken we bij de referentielijst op pagina 475 van dit standpunt. Het blijkt te gaan over de behandeling van cognitieve klachten bij oudere patiënten. (Zie de eerste pagina’s van dit artikel in bijlage ‘Doets’). (Op pagina ‘3’ van dit artikel kunt u onder het kopje ‘selection of studies’ precies lezen welke categorieën klachten werden geïncludeerd en even verder op blijkt ook dat het uitsluitend om supplementen ging en niet om injecties. Het verschil tussen supplementen en injecties bespreek ik onder kopje ‘3’).

Hier gaat het erom dat de auteurs kennelijk menen dat, met 1 artikel, waaruit blijkt dat B12-tabletten niet helpen bij cognitieve klachten bij ouderen, onderbouwd is, dat B12 niet helpt bij alle ‘atypische klachten’. Dat is natuurlijk extreem kort door de bocht. Het zou eerlijker zijn geweest als de auteurs gemeld hadden dat ze geen relevante onderzoeken hadden gevonden die de onderzoeksvraag uit de inleiding (helpt B12 bij ‘atypische’ klachten?) konden beantwoorden. Dan was het artikel meteen klaar geweest. 
In dit ‘artikel ‘Standpunt’ stellen de auteurs dat ‘overtuigend bewijs ontbreekt’. Deze zin suggereert dat er überhaupt onderzoek naar deze vraag bestaat. Als dat zo was geweest dan hadden ze dergelijke onderzoeken als referentie op kunnen geven want onderzoek, dat het ontbreken van een werkzaamheid aantoont, is ook de moeite van het refereren waard. Zulk onderzoek bestond in 2014 echter helemaal niet (zie ook bij referentie 16 en volgende kopje) en dat verklaart ook het ontbreken van dergelijke referenties.  

Terug naar 2A: aangezien er te weinig bekend is over B12-gerelateerde klachten is het vaststellen van een grenswaarde ook niet mogelijk! Het hele eerder artikel gaat bijna uitsluitend over B12-testen en grenswaarden, maar dit berust dus allemaal op drijfzand. Zonder duidelijkheid over de klachten kun je geen grenswaarden definiëren.

3-Prikken = slikken???
Bij kopje 3 vindt u de aanbeveling tot orale suppletie. Op pagina 475 worden links boven de referenties 15-17 opgegeven die moeten onderbouwen dat orale suppletie volstaat.
Bij 3a vindt u de bewering dat injecties alleen sneller werken en alleen bij ernstige klachten ingezet hoeven te worden.
Klopt dit? Is orale suppletie equivalent aan injectietherapie?

Ook hier weer een schrijnend gebrek aan referenties. Slechts drie. Ze zijn bij 3b geel gemarkeerd. Laten we eens kijken waar deze referenties precies over gaan. Daarbij kunnen we het ons gemakkelijk maken want van referentie 16 is in 2018 een update-review gepubliceerd en dat is dus ruim na referentie 15 en 17 (beiden 2010). Het volstaat dus om referentie 16 te noemen: 

Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3:CD004655. doi: 10.1002/14651858.CD004655.pub3.
Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency.
Wang H(1), Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH.

Author information: 
(1)Institute of Traditional Chinese Medicine, Beijing University of Chinese
Medicine, No. 11, North Third Ring Road, School range, ChaoYang District,
Beijing, Beijing, China, 100029.
Comment in Drug Ther Bull. 2019 Jan;57(1):9.
Update of Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004655  (oftewel referentie 16)

Enkele fragmenten uit deze ‘abstract’ (vette druk door mij, E.Ellis)

MAIN RESULTS: Three RCTs met our inclusion criteria. (3 studies uit een totaal van 1666 (!) onderzochte studies); No trial reported on clinical signs and symptoms of vitamin B12–deficiency, health-related quality of life, or acceptability of the treatmentscheme.

AUTHORS’ CONCLUSIONS: Low quality evidence shows oral and IM vitamin B12 having similar effects in terms of normalising serum vitamin B12 levels, but oral treatment costs less. We found very low-quality evidence that oral vitamin B12 appears as safe as IM vitamin B12. Further trials should conduct better randomisation and blinding procedures, recruit more participants, and provide adequate reporting. Future trials should also measure important outcomes such as the clinical signs and symptoms of vitamin B12 deficiency, health related-quality of life, socioeconomic effects, and report adverse events adequately, preferably in a primary care setting.
DOI: 10.1002/14651858.CD004655.pub3 
PMCID: PMC6494183
PMID: 29543316  [Indexed for MEDLINE]

Tot en met begin 2017 vonden deze auteurs dus slechts 3 geschikte trials. De trials gingen uitsluitend over het corrigeren van de B12-spiegels en met betrekking tot de correctie van deze spiegels zijn orale en i.m. suppletie dus inderdaad equivalent. Er bestond tot begin 2017 (en ik denk ook tot de zomer van 2022) echter geen onderzoek naar de equivalentie van deze 2 suppletievormen bij de behandeling van klachten en dat was nu juist de onderzoeksvraag van het ‘Standpunt’. Ook met betrekking tot bewering ‘3’ hadden de auteurs dus moeten melden dat er geen relevant onderzoek bestond en dat de onderzoeksvraag dus niet beantwoord kon worden. 

Dat hebben ze niet gedaan en dit heeft ertoe geleid dat huisartsen tot op de dag van vandaag geloven dat dit ‘standpunt’ wetenschappelijk onderbouwd is; het komt immers van het NHG…. Maar vraagt u zich eens af: is een dergelijk misleidend artikel werkelijk een NHG-publicatie waardig en gelooft u het nu nog steeds?

Meer weten?

Uitgebreidere informatie kunt u vinden op de site van o.a. het B12-institute te Rotterdam of de B12-kliniek te Amsterdam.