B12

Vitamine B12-tekort (versie 18/11/2018)
Persoonlijk
Hoewel ik mij als huisarts sinds 2006 steeds meer op vermoeidheidsvraagstukken ben gaan richten raakte ik pas in 2015 overtuigd van de rol die vitamine B12 bij vermoeidheid kan spelen. Sindsdien ben ik mij er meer in gaan verdiepen en werd een toenemend aantal patiënten in mijn praktijk met vitamine B12 behandeld.
Mijn omgang met dit probleem ontwikkelt zich nog steeds, daarom is hetgeen u hieronder leest een weerslag van mijn visie dd 11/2018. Met name het voorafgaand aan een behandeling beoordelen of een behandeling succes zal gaan hebben blijft lastig. Er zijn mensen met fors afwijkende bloedwaarden zonder klachten en mensen met nauwelijks afwijkende bloedwaarden met forse klachten . Daarmee blijft de problematiek voorlopig nog wat mysterieus omdat de klachten niet 1 op 1 aan afwijkende bloeduitslagen gekoppeld kunnen worden. De bloeduitslagen zijn indicatief  maar helaas niet conclusief, dat wil zeggen ze kunnen een vitamine B12 probleem doen vermoeden maar niet met zekerheid vast stellen.

Vitamine B12
Vitamine B12 behoort tot de B-vitamines. Voor alle vitamines geldt dat zij via de voeding opgenomen moeten worden en niet door het lichaam zelf aangemaakt kunnen worden. Vitamine B12 krijgen wij via onze voeding binnen en wel met name via dierlijke voeding – zuivel, vlees en vis. Lactovegetariërs, vegetarisch etende mensen die ook geen zuivel gebruiken kunnen puur door deze voedingswijze een tekort oplopen. Mensen die om welke reden dan ook ondervoed raken kan hetzelfde overkomen. Verder zijn er bepaalde maag/darmziekten die gepaard gaan met een verminderde B12-opname door het lichaam waardoor er een tekort kan ontstaan . Bij verreweg de meerderheid van de mensen met vitamine B12-tekort zijn er echter andere, veelal onbegrepen, oorzaken voor het gebrek.
Vitamine B12 is betrokken bij diverse lichaamsprocessen nl bij de energiestofwisseling, bij celdelingen en bij de opbouw van het zenuwstelsel. Een tekort doet zich dan ook met name in deze gebieden gelden: gebrek aan energie, vermoeidheid, bloedarmoede, klachten van zenuwen: tintelingen, duizeligheid, wazig gevoel in het hoofd, concentratieproblemen zijn de bekendste klachten. Door patiënten die behandeld worden wordt verder nog genoemd: droge huid, problemen met de haren en een enkele keer een gevoel van door de benen te zakken met loopstoornissen. Waarschijnlijk zijn er nog veel meer klachten mogelijk omdat zenuwen vele diverse functies kunnen hebben en wanneer deze functies gestoord raken dan ontstaan er even diverse klachten.

De meeste (huis)artsen denken hier anders over en dit komt door dat er in september 2014 een richtlijn van het NHG ( het Nederlands Huisartsen Genootschap) is verschenen. In deze richtlijn wordt beweerd dat alleen een bepaald type bloedarmoede, tintelingen en loopstoornissen als een reden beschouwd moeten worden om de diagnose ‘ vitamine B12-tekort’ te stellen. Ik noem dit met opzet een  bewering in plaats van een wetenschappelijke conclusie en dat noem ik zo omdat de wetenschappelijke bewijsvoering van deze bewering niet deugt. Raadpleging van de referenties van deze laat zien dat de genoemde referenties deze bewering in het geheel niet ondersteunen. De meeste artsen checken deze referenties echter niet; waarschijnlijk omdat er in deze richtlijn vele referenties genoemd worden, omdat de rest van het artikel imponeert door de uitgebreide statistische en biochemische kennis die ten toon gespreid wordt en omdat de NHG algemeen gerespecteerd wordt als bron van kennis en kundigheid die niet gecontroleerd hoeft te worden en overigens ook niet eenvoudig te controleren is door huisartsen met minder vakkennis op dit specifieke gebied.  Aangezien de gehele richtlijn echter staat of valt met deze ene bewering kan gezegd worden dat deze richtlijn eigenlijk alleen iets zegt over vitamine B12-tekort met bloedarmoede of zenuwontstekingen maar verder niets zegt over andere B12 klachten. Hiervoor gelden dan ook andere referentiewaarden van de bepalingen in het bloed. De richtlijn pretendeert echter ook voor deze andere klachten te gelden en dit is mijns inziens onjuist.

Diagnostiek
Tot enkele jaren geleden was het bepalen van de concentratie van vitamine B12 in het bloed de enige test die artsen ter beschikking stond om te bepalen of er al dan niet sprake was van een vitamine B12 –tekort.
Dit wordt de vitamine B12-spiegel genoemd. Een verlaagde vitamine B12 –spiegel is indicatief voor een B12-tekort. Normale waarde Slingelandziekenhuis Doetinchem: 150-700 pmol/l
Rond 2014/2015 werd het in steeds meer ziekenhuizen mogelijk om een aanvullende test te doen; de MMA oftewel het Methylmalonzuur. Methylmalonzuur is een stof die in de cel onder invloed van vitamine B12 omgezet wordt. Is de werking van vitamine B12 in de cellen onder de maat dan hoopt deze stof zich op. Een verhoogde MMA is eveneens indicatief voor vitamine B12-tekort : Slingelandziekenhuis : nl lager dan 0.35 umol/l . Dit wordt dan een functioneel tekort genoemd omdat het B12 dan kennelijk niet goed functioneert.
Het zou logisch zijn als er een verband zou zijn tussen deze 2 waarden. Een hoge MMA bij een lage B12 en omgekeerd. Meestal is dat ook wel zo maar het komt geregeld voor dat dit in het geheel niet zo is en er een hoge MMA ( > 0.35umol/L)  is bij een hoge B12 ( >400 of zelfs 700 pmol/l)  en omgekeerd een lage MMA ( < 0.20 umol/l) bij een lage B12 (~150 pmol/l) . Dit maakt dat in individuele gevallen de diagnostiek erg lastig kan zijn.
Ik zelf hanteer andere normaalwaarden:
B12 < 300 pmol/l en/of MMA > 0.20 umol/l bij volwassenen is verdacht voor een B12 tekort. Met name de waarde van 0.20 is een voorlopige indruk. Het komt namelijk ook voor dat zelfs een waarde van 0.17 achteraf toch bleek te berusten op B12 gerelateerde klachten
Bij kinderen hanteer ik een geheel andere, Noorse, tabel met leeftijdsafhankelijke waarden. Kinderen groeien en het lijkt logisch dat ze dan ook meer B12 nodig hebben en een lagere MMA normaal is.
In andere ziekenhuizen wordt soms de homocysteinespiegel in plaats van de MMA gebruikt. Ik heb hier weinig ervaring mee omdat deze bepaling in het Slingeland (nog) niet gangbaar is.In de toekomst wordt dit mogelijk anders.
De ultieme test om te bepalen of klachten en afwijkingen in het bloed die kunnen passen bij een B12-tekort ook werkelijk met een B12-tekort te maken hebben is de behandeling middels injecties. De eerste behandeling wordt door mij dus in feite als een diagnostische test gebruikt : een proefbehandeling met 10 injecties vitamine B12.
Verbetering van klachten bevestigt het vermoeden van een tekort. Het uitblijven van ook maar enige reactie ontkracht het vermoeden.

Behandeling
Volgens de NHG-richtlijn kan een B12-tekort goed behandeld worden met tabletten cyanocobalamine 1 mg en zijn injecties met 1 mg hydroxocobalamine alleen nodig als hiermee de spiegel B12 niet afdoende stijgt.
Ik kan dit niet beamen. In mijn ervaring kunnen tabletten niet tippen aan de werkzaamheid van de injecties .
Ik behandel dus altijd met injecties en alleen wanneer dit om een of andere reden niet kan ( angst voor injecties) met tabletten.
Alleen bij jonge kinderen draai ik de volgorde om tenzij de klachten zo ernstig zijn en er snel duidelijk moet worden – bv. of er nu wel of niet een B12-tekort bestaat- dan laat ik het ook bij schoolkinderen injecteren.
Ik heb slechts ervaring met 1 of 2 kinderen. Met een dun naaldje en verdoving van de injectieplek met een verdovend zalfje-emlacreme-  kon een toenemende angst voor de injectiekuur bij deze paar kinderen vermeden worden

Beloop –werking-bijwerking
Een basiskuur B12-injecties bestaat uit 10 injecties die tweemaal per week intramusculair- in een spier- gespoten worden. Geregeld is er na enkele injecties al verbetering te bemerken. De verbetering kan zich op verschillende wijze voordoen. Er kan sprake zijn van een geleidelijke verbetering tijdens de kuur.  Er kan ook sprake zijn van een serie kortstondige verbeteringen die zich steeds kort – binnen 1 dag- na de injectie- voordoen en al weer verminderen vlak voor de volgende injectie. In dat geval blijft de patiënt de behoefte aan de injecties voelen. Er kan ook niets gebeuren of een tijdelijke verslechtering optreden van de klachten. Dit laatste doet zich m.i. sporadisch voor maar wordt wel eens gemeld.
Tijdens de kuur kunnen zich bijwerkingen voordoen; meestal bestaat die uit een soort acne-achtige uitslag. Er is dan waarschijnlijk sprake van een cobaltallergie. Het lijkt erop dat dit minder vaak optreedt bij B12-ampullen van het merk ‘Takeda’.
Na 10 injecties volgt een evaluatie. Daarbij kunnen er afhankelijk van het beloop verschillende conclusies getrokken worden.

  • De klachten zijn geheel over. De laatste injecties hebben geen verdere verbetering gebracht. Ik adviseer dan om het injectie-interval naar 1 maand te verlengen d.w.z. 1x/mnd 1 injectie met de waarschuwing dat wanneer de klachten binnen deze termijn terugkeren genoteerd moet worden wanneer dat gebeurde. Zijn de klachten bijvoorbeeld na 3 weken teruggekeerd dan adviseer ik om met een interval van 2 weken door te gaan. Na verloop van tijd komt het dan vanzelf wel eens voor dat dit interval toch een keer langer is- bv. bij vakanties- en dan kan bezien worden of het interval structureel verder verlengd kan worden.
  • De klachten zijn over aan het gaan. Er is een geleidelijke, maar incomplete verbetering. Advies: doorgaan met injecteren tot de klachten niet verder verbeteren en dan verder als bij 1)
  • De klachten beteren na iedere injectie maar nemen al weer toe net voor de volgende injectie. Advies : doorgaan met tweewekelijkse injecties tot de klachten duurzaam beter zijn en soms zelfs overwegen om naar 3x/wk te gaan.
  • Er is een tijdelijke verbetering opgetreden. Er is mogelijk sprake van een dubbeldiagnose. Er is naast het B12-tekort een tweede ziekte. Er kan bijvoorbeeld tijdens de kuur een blaasontsteking of bijholteontsteking optreden. Dan wordt aanvankelijk een verbetering op de injecties waargenomen die vervolgens stagneert en pas weer verder gaat als de infectie is verholpen. Wanneer de tweede diagnose een eenvoudige infectie betreft is het nog simpel. Wanneer de tweede diagnose een serieuzere, meer chronische diagnose is als burn-out, fibromyalgie kan het erg lastig zijn om conclusies te trekken.

Advies: ik acht het meestal wijs om door te gaan met de B12-injecties tot de tweede diagnose beter onder controle is. Want ook de behandeling van de tweede aandoening zal bemoeilijkt worden wanneer er tevens klachten van een B12-tekort bestaan. Mogelijk worden dan onnodig veel injecties gegeven maar daar is helaas niets aan te doen. Pas wanneer de tweede diagnose minder klachten geeft dan het B12-tekort blijkt pas weer of er nog gereageerd wordt op de B12 injecties. Dat is met name bij patiënten met het beloop als beschreven bij 3) het geval.

  • Er is geen enkele verbetering opgetreden. De diagnose B12-tekort moet heroverwogen worden. Vermoedelijk berusten de klachten op een andere aandoening. Advies: stoppen met de injecties.
  • Er waren geen klachten; er was alleen een B12-tekort volgens de laboratoriumuitslag. In dat geval is het niet zinvol om opnieuw het B12 te prikken want dit is na een injectiekuur in ieder geval gedurende langere tijd verhoogd. Ik heb de indruk dat het wel zinvol kan zijn het MMA te bepalen omdat dit slechts vertraagd lijkt te reageren.

Placebo-werking?
Voorstanders van de NHG-richtlijn zullen bij de bovenbeschreven gang van zaken waarbij de klachten c.q. de verbetering van de klachten van de patiënt leidend zijn voor het beleid al snel roepen dat het waarschijnlijk om een placebo-effect gaat en dat dit geen wetenschappelijke ,evidence based-geneeskunde is.
Een dergelijke bewering is zelf echter ook niet evidence-based. De NHG –richtlijn pretendeert dit te zijn maar is het niet. Een placebo-effect kan verondersteld worden maar is daarmee nog niet bewezen. Dit kan in een individueel geval alleen bewezen worden met een zogenaamd N=1 dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Hierbij krijgt de patiënt afwisselend B12 of een placebo-injectie. De patiënt en de toediener mogen dan echter beiden niet weten wanneer welke injectie wordt toegediend. Deze procedure kan alleen bij kleurloze vloeistoffen uitgevoerd worden of bij het bestaan van een placebo-ampul met exact dezelfde kleur als de B12-ampul. Die placebo-ampul bestaat op dit moment niet en daarmee is de mogelijkheid om in een individuele situatie de placebo-bewering te bewijzen of te ontkrachten onmogelijk. Hetzelfde probleem doet zich in iets mindere mate voor bij groepsonderzoek. Patiënten uit een placebogroep hoeven niet perse te weten hoe een B12-ampul er uit ziet. Maar als ze het toevallig wel weten is het onderzoek al niet meer geblindeerd en verliest het veel van de gewenste bewijskracht.

Hoe kan mijn B12-gebrek behandeld worden?
Aangezien de meerderheid van de huisartsen de NHG-richtlijn volgen kan er voor patiënten met een B12-tekort een probleem ontstaan om een correcte diagnose te krijgen, om aan de ampullen te komen en om deze toegediend te krijgen. Wat zijn de mogelijkheden van behandeling door mij?
Patiënten die in staat zijn om naar Doetinchem te komen kunnen via mijn assistente een afspraak met mij maken.
Is de afstand een probleem? Diagnostiek op afstand is geen probleem. Middels een telefonisch consult kan veelal beoordeeld worden of er mogelijk sprake is van een B12- tekort of dat een andere aandoening meer voor de hand ligt. Vaak kunnen de reguliere oorzaken gewoon door de eigen huisarts onderzocht worden.
Bloedonderzoek : de meeste huisartsen zijn wel bereid om B12 en de MMA te laten bepalen omdat deze onderzoeken ook in de NHG richtlijn genoemd worden. Het gaat meestal pas mis bij de interpretatie van de uitslagen. Deze uitslagen kunnen opgevraagd worden bij de eigen huisarts en die zal ze gewoon aan u melden. U mag ze ook op papier vragen. Dan krijgt u een uitdraai van de bloeduitslag van uw huisarts. Vervolgens kunt u die aan mij doorgeven.
Als tijdens het -eventueel tweede- telefonisch consult aan de hand van de uitslagen geconcludeerd wordt dat de diagnose B12-tekort voor de hand ligt dan kan er vanuit mijn praktijk een recept naar uw apotheek gefaxt worden en dan kunt u dat net als ieder medicijn dat u van uw huisarts krijgt gewoon bij uw apotheek ophalen en krijgt u dat ook vergoed- uiteraard met verrekening van uw eigen risico.
De injecties toedienen op afstand door mij toe laten dienen is wel een probleem. Er zijn verschillende mogelijkheden Het injecteren betreft een verpleegkundige handeling en het gaat er dus om een verpleegkundige bij u in de buurt te vinden die dit kan toedienen. Sommige mensen hebben in hun familie of vriendenkring een verpleegkundige. Eventueel kan er iets geregeld worden middels een wijkverpleegkundige en zo zijn er nog meer opties. Sommige mensen komen toch eenmalig langs om het injecteren zelf te leren en de ampullen vervolgens zelf toe te dienen.

Meer weten?
Uitgebreidere informatie kunt u vinden op de site van o.a. het B12-institute te Rotterdam