B12

Vitamine B12-tekort (versie 10/10/2019 ; update tov 13/04/19)
Persoonlijk
Hoewel ik mij als huisarts sinds 2006 steeds meer op vermoeidheidsvraagstukken ben gaan richten raakte ik pas in 2015 overtuigd van de rol die vitamine B12 bij vermoeidheid kan spelen. Sindsdien ben ik mij er meer in gaan verdiepen en werd een toenemend aantal patiënten in mijn praktijk met vitamine B12 behandeld.
Mijn omgang met dit probleem ontwikkelt zich nog steeds, daarom is hetgeen u hieronder leest een weerslag van mijn visie dd 11/2018. Met name het voorafgaand aan een behandeling beoordelen of een behandeling succes zal gaan hebben blijft lastig. Er zijn mensen met fors afwijkende bloedwaarden zonder klachten en mensen met nauwelijks afwijkende bloedwaarden met forse klachten . Daarmee blijft de problematiek voorlopig nog wat mysterieus omdat de klachten niet 1 op 1 aan afwijkende bloeduitslagen gekoppeld kunnen worden. De bloeduitslagen zijn indicatief  maar helaas niet conclusief, dat wil zeggen ze kunnen een vitamine B12 probleem doen vermoeden maar niet met zekerheid vast stellen of uitsluiten.

Vitamine B12
Vitamine B12 behoort tot de B-vitamines. Voor alle vitamines geldt dat zij via de voeding opgenomen moeten worden en niet door het lichaam zelf aangemaakt kunnen worden. Vitamine B12 krijgen wij via onze voeding binnen en wel met name via dierlijke voeding – zuivel, vlees en vis. Lactovegetariërs, vegetarisch etende mensen die ook geen zuivel gebruiken kunnen puur door deze voedingswijze een tekort oplopen. Mensen die om welke reden dan ook ondervoed raken kan hetzelfde overkomen. Verder zijn er bepaalde maag/darmziekten die gepaard gaan met een verminderde B12-opname door het lichaam waardoor er een tekort kan ontstaan . Bij verreweg de meerderheid van de mensen met vitamine B12-tekort zijn er echter andere, veelal onbegrepen, oorzaken voor het gebrek.
Vitamine B12 is betrokken bij diverse lichaamsprocessen nl bij de energiestofwisseling, bij celdelingen en bij de opbouw van het zenuwstelsel. Een tekort doet zich dan ook met name in deze gebieden gelden: gebrek aan energie, vermoeidheid, bloedarmoede, klachten van zenuwen: tintelingen, duizeligheid, wazig gevoel in het hoofd, concentratieproblemen zijn de bekendste klachten. Door patiënten die behandeld worden wordt verder nog genoemd: droge huid, problemen met de haren en een enkele keer een gevoel van door de benen te zakken met loopstoornissen. Waarschijnlijk zijn er nog veel meer klachten mogelijk omdat zenuwen vele diverse functies kunnen hebben en wanneer deze functies gestoord raken dan ontstaan er even diverse klachten.

De meeste (huis)artsen denken hier anders over en dit komt door dat er in september 2014 een richtlijn van het NHG ( het Nederlands Huisartsen Genootschap) is verschenen. In deze richtlijn wordt beweerd dat alleen een bepaald type bloedarmoede, tintelingen en loopstoornissen als een reden beschouwd moeten worden om de diagnose ‘ vitamine B12-tekort’ te stellen. Ik noem dit met opzet een  bewering in plaats van een wetenschappelijke conclusie en dat noem ik zo omdat de wetenschappelijke bewijsvoering van deze bewering niet deugt. Raadpleging van de referentie 3 van deze richtlijn laat zien dat de genoemde referentie de bewering van de richtlijn dat zogenoemde ‘vage klachten’ niet aan een B12-tekort toegeschreven kunnen worden, niet ondersteunt. Het artikel, waaraan gerefereerd wordt is een overzichtsartikel met betrekking tot een orale therapieën  bij demente bejaarden en gaat helemaal niet over de genoemde klachten.  De bewering is daarmee een onbewezen mening en omdat de gehele richtlijn op deze bewering steunt is de gehele NHG richtlijn niet meer dan een mening.  De meeste artsen checken deze referenties echter niet; waarschijnlijk omdat er in deze richtlijn vele referenties genoemd worden, omdat de rest van het artikel imponeert door de uitgebreide statistische en biochemische kennis die ten toon wordt gespreid.  Waarschijnlijk ook omdat de NHG algemeen gerespecteerd wordt als bron van kennis en kundigheid die niet gecontroleerd hoeft te worden en overigens ook niet eenvoudig te controleren is door huisartsen met minder vakkennis op dit specifieke gebied.  Ik check andere richtlijnen en standaarden van de NHG overigens ook niet. Aangezien de gehele richtlijn echter staat of valt met deze ene bewering kan gezegd worden dat deze richtlijn eigenlijk alleen iets zegt over vitamine B12-tekort met bloedarmoede of zenuwontstekingen maar verder niets zegt over andere B12 klachten. Hiervoor gelden dan ook andere referentiewaarden van de bepalingen in het bloed. De richtlijn pretendeert echter ook voor deze andere klachten te gelden en dit is mijns inziens onjuist.

Diagnostiek
Tot enkele jaren geleden was het bepalen van de concentratie van vitamine B12 in het bloed de enige test die artsen ter beschikking stond om te bepalen of er al dan niet sprake was van een vitamine B12 –tekort.
Dit wordt de vitamine B12-spiegel genoemd. Een verlaagde vitamine B12 –spiegel is indicatief voor een B12-tekort. Normale waarde Slingelandziekenhuis Doetinchem: 150-700 pmol/l
Vanaf ± 2005 werd het in steeds meer ziekenhuizen mogelijk om een aanvullende test te doen; de MMA oftewel het Methylmalonzuur. Methylmalonzuur is een stof die in de cel onder invloed van vitamine B12 omgezet wordt. Is de werking van vitamine B12 in de cellen onder de maat dan hoopt deze stof zich op. Een verhoogde MMA is eveneens indicatief voor vitamine B12-tekort : Slingelandziekenhuis : nl lager dan 0.35 umol/l . Dit wordt dan een functioneel tekort genoemd omdat het B12 dan kennelijk niet goed functioneert.
Het zou logisch zijn als er een verband zou zijn tussen deze 2 waarden. Een hoge MMA bij een lage B12 en omgekeerd. Meestal is dat ook wel zo maar het komt geregeld voor dat dit in het geheel niet zo is en er een hoge MMA ( > 0.35umol/L)  is bij een hoge B12 ( >400 of zelfs 700 pmol/l)  en omgekeerd een lage MMA ( < 0.20 umol/l) bij een lage B12 (~150 pmol/l) . Dit maakt dat in individuele gevallen de diagnostiek erg lastig kan zijn.
Ik zelf hanteer andere normaalwaarden:
B12 < 300 pmol/l en/of MMA > 0.20 umol/l bij volwassenen is verdacht voor een B12 tekort. Met name de waarde van 0.20 is een voorlopige indruk. Het komt namelijk ook geregeld voor dat een waarde van 0.17 of zelfs 0.11 (!) achteraf toch bleek te berusten op B12 gerelateerde klachten. De patiënten bleken duidelijk baat te hebben bij de B12-injecties.
Bij kinderen hanteer ik een geheel andere, Noorse, tabel met leeftijdsafhankelijke waarden. Kinderen groeien en het lijkt logisch dat ze dan ook meer B12 nodig hebben en een lagere MMA normaal is. In het RIjnstate-Ziekenhuis in Arnhem wordt overigens ook een leeftijdsafhankelijke normaalwaarde voor de MMA gehanteerd: < 0.20 bij leeftijd < 18 jaar.
In andere ziekenhuizen wordt soms de homocysteinespiegel in plaats van de MMA gebruikt. Ik heb hier minder ervaring mee maar heb de indruk dat deze waarde beduidend minder betrouwbaar is dan de MMA en dat ook hier niet de gebruikelijke normaalwaarde gehanteerd moet worden maar ongeveer de helft hiervan. Is de homocysteine gestoord dan kan dit ook aan andere factoren dan een B12-tekort liggen.
De ultieme test om te bepalen of klachten en afwijkingen in het bloed die kunnen passen bij een B12-tekort ook werkelijk met een B12-tekort te maken hebben is de behandeling middels injecties. De eerste behandeling wordt door mij dus in feite als een diagnostische test gebruikt : een proefbehandeling met 20-30 injecties vitamine B12.
Verbetering van klachten bevestigt het vermoeden van een tekort. Het uitblijven van ook maar enige reactie ontkracht het vermoeden. Mogelijk is het pas na een proefbehandeling mogelijk om per patiënt een uitspraak te doen of een bepaalde MMA waarde bij een tekort past of niet en niet voordat een proefbehandeling heeft plaats gevonden.
Een MMA< 0.20 sluit een B12 tekort dus niet uit!

Behandeling
Volgens het NHG-standpunt kan een B12-tekort goed behandeld worden met tabletten cyanocobalamine 1 mg en zijn injecties met 1 mg hydroxocobalamine alleen nodig als hiermee de spiegel B12 niet afdoende stijgt. Dit standpunt wordt echter niet ondersteund door relevante wetenschappelijke artikelen.  Er bestaat geen wetenschappelijk artikel waarin deze twee therapieën met elkaar vergeleken werden. Er bestaan wel artikelen waarin de werkzaamheid van cyanocobalamine-injecties  met cyanocobalaminetabletten vergeleken werd maar dan in een veel lagere dosering dan in Nederland gebruikelijk is.
Ik kan dit standpunt dan ook niet beamen. In mijn ervaring kunnen tabletten niet tippen aan de werkzaamheid van de injecties .Ik behandel dus altijd met injecties en alleen wanneer dit om een of andere reden niet kan ( angst voor injecties) met tabletten.
Alleen bij jonge kinderen draai ik de volgorde om tenzij de klachten zo ernstig zijn en er snel duidelijk moet worden – bv. of er nu wel of niet een B12-tekort bestaat- dan laat ik het ook bij schoolkinderen injecteren en recentelijk, op verzoek van een kinderarts, zelfs bij een zuigeling.
Ik heb slechts ervaring met 1 of 2 kinderen. Met een dun naaldje en verdoving van de injectieplek met een verdovend zalfje-emlacreme-  kon een toenemende angst voor de injectiekuur bij deze paar kinderen vermeden worden

Beloop –werking-bijwerking
Een basiskuur B12-injecties bestaat uit 20-30 injecties die tweemaal per week intramusculair- in een spier- gespoten worden. Geregeld is er na enkele ( 4-6) injecties al verbetering te bemerken. De verbetering kan zich op verschillende wijze voordoen. Er kan sprake zijn van een geleidelijke verbetering tijdens de kuur.  Er kan ook sprake zijn van een serie kortstondige verbeteringen die zich steeds kort – binnen 1 dag- na de injectie- voordoen en al weer verminderen vlak voor de volgende injectie. In dat geval blijft de patiënt de behoefte aan de injecties voelen. Er kan ook niets gebeuren of een tijdelijke verslechtering optreden van de klachten. Dit laatste doet zich m.i. sporadisch voor maar wordt wel eens gemeld.
Tijdens de kuur kunnen zich bijwerkingen voordoen; meestal bestaat die uit een soort acne-achtige uitslag. Er is dan waarschijnlijk sprake van een allergie op de hulpstoffen in de ampul. Het lijkt erop dat dit minder vaak optreedt bij B12-ampullen van het merk ‘Takeda’.
Na 10 injecties volgt een evaluatie. Daarbij kunnen er afhankelijk van het beloop verschillende conclusies getrokken worden.

  • De klachten zijn geheel over. (Dit is na 10 injecties overigens zeer zelden het geval. )De laatste injecties hebben geen verdere verbetering gebracht. Ik adviseer dan om het injectie-interval naar 1x/wk  te verlengen d.w.z. 1x/wk1 injectie met de waarschuwing dat wanneer de klachten toch weer toenemen er opnieuw 2x/wk gespoten dient te worden. Bij een deel van de mensen kan de injectiefrequentie geleidelijk teruggebracht worden naar 1x/mnd.
  • De klachten zijn over aan het gaan. Er is een geleidelijke, maar incomplete verbetering. Advies: doorgaan met injecteren tot de klachten niet verder verbeteren en dan verder als bij 1)
  • De klachten beteren na iedere injectie maar nemen al weer toe net voor de volgende injectie. Advies : doorgaan met tweewekelijkse injecties tot de klachten duurzaam beter zijn en soms zelfs overwegen om naar 3x/wk te gaan.
  • Er is een tijdelijke verbetering opgetreden. Er is mogelijk sprake van een dubbeldiagnose. Er is naast het B12-tekort een tweede ziekte. Er kan bijvoorbeeld tijdens de kuur een blaasontsteking of bijholteontsteking optreden. Dan wordt aanvankelijk een verbetering op de injecties waargenomen die vervolgens stagneert en pas weer verder gaat als de infectie is verholpen. Wanneer de tweede diagnose een eenvoudige infectie betreft is het nog simpel. Wanneer de tweede diagnose een serieuzere, meer chronische diagnose is als burn-out, fibromyalgie kan het erg lastig zijn om conclusies te trekken. Soms kan aan typische verschijnselen die wel bij een B12-tekort optreden maar niet bij Burnout of blaasontsteking, zoals het verminderen van haaruitval of tintelingen van handen en voeten, afgeleid worden, dat de injecties nog wel werkzaam zijn maar dat de stagnerende verbetering in de vermoeidheid aan een andere aandoening toegeschreven dient te worden.

Advies: ik acht het meestal wijs om door te gaan met de B12-injecties tot de tweede diagnose beter onder controle is. Want ook de behandeling van de tweede aandoening zal bemoeilijkt worden wanneer er tevens klachten van een B12-tekort bestaan. Mogelijk worden dan onnodig veel injecties gegeven maar daar is helaas niets aan te doen. Pas wanneer de tweede diagnose minder klachten geeft dan het B12-tekort blijkt pas weer of er nog gereageerd wordt op de B12 injecties. Dat is met name bij patiënten met het beloop als beschreven bij 3) het geval.

  • Er is geen enkele verbetering opgetreden. Advies : doorgaan tot 20 ampullen. Indien er dan nog geen enkele verbetering is dan moet de diagnose B12-tekort heroverwogen worden. Ik laat in zo’n geval opnieuw de MMA bepalen om te bezien of deze wel duidelijk gedaald is. Bij sommige patiënten daalt deze zeer langzaam ( of stijgt zelfs!) en verklaart dit mogelijk het schijnbare gebrek aan werkzaamheid. Bij anderen daalt deze vlot. De trage variant kan liggen aan de verdere verwerking van B12. B12 moet omgezet worden in een actieve vorm. Wanneer dit onvoldoende gebeurd dan helpen de injecties niet of onvoldoende en daalt de MMA traag.  Een behandeling met actief B12-tabletten (methylcobalamine en adenosylcobalamine) naast de injecties kan dan geprobeerd worden. Bij een enkeling verbetert deze combinatie de werking van de injecties.
    Is de MMa wel vlot gedaald dan berusten de klachten mogelijk op een andere aandoening. Advies: stoppen met de injecties. Soms blijkt dan achteraf dat de klachten toch toenemen en dat er toch wel een effect was van de B12, maar vaak kan er probleemloos gestopt worden.
  • Er waren geen klachten; er was alleen een B12-tekort volgens de laboratoriumuitslag. In dat geval is het niet zinvol om opnieuw het B12 te prikken want dit is na een injectiekuur in ieder geval gedurende langere tijd verhoogd. Ik heb de indruk dat het wel zinvol kan zijn het MMA te bepalen omdat dit slechts vertraagd lijkt te reageren.

Placebo-werking?
Voorstanders van het NHG-standpunt zullen bij de bovenbeschreven gang van zaken waarbij de klachten c.q. de verbetering van de klachten van de patiënt leidend zijn voor het beleid al snel roepen dat het waarschijnlijk om een placebo-effect gaat en dat dit geen wetenschappelijke, (evidence based)-geneeskunde  of zelfs kwakzalverij is.
Dergelijke beweringen zijn zelf echter ook niet evidence-based. Het NHG –standpunt. pretendeert dit te zijn maar is het niet. Een placebo-effect kan verondersteld worden maar is daarmee nog niet bewezen. Dit kan in een individueel geval alleen bewezen worden met een zogenaamd N=1 dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Hierbij krijgt de patiënt afwisselend B12 of een placebo-injectie. De patiënt en de toediener mogen dan echter beiden niet weten wanneer welke injectie wordt toegediend. Deze procedure kan alleen bij kleurloze vloeistoffen uitgevoerd worden of bij het bestaan van een placebo-ampul met exact dezelfde kleur als de B12-ampul. Die placebo-ampul bestaat op dit moment niet en daarmee is de mogelijkheid om in een individuele situatie de placebo-bewering te bewijzen of te ontkrachten onmogelijk. Hetzelfde probleem doet zich in iets mindere mate voor bij groepsonderzoek. Patiënten uit een placebogroep hoeven niet perse te weten hoe een B12-ampul er uit ziet. Maar als ze het toevallig wel weten is het onderzoek al niet meer geblindeerd en verliest het veel van de gewenste bewijskracht.

Hoe kan mijn B12-gebrek behandeld worden?
Aangezien de meerderheid van de huisartsen de NHG-richtlijn volgen kan er voor patiënten met een B12-tekort een probleem ontstaan om een correcte diagnose te krijgen, om aan de ampullen te komen en om deze toegediend te krijgen. Wat zijn de mogelijkheden van behandeling door mij?
Patiënten die in staat zijn om naar Doetinchem te komen kunnen via mijn assistente een afspraak met mij maken (tel 0314-346278 op werkdagen) .
Is de afstand een probleem? Diagnostiek op afstand is geen probleem. Middels een telefonisch consult kan veelal beoordeeld worden of er mogelijk sprake is van een B12- tekort of dat een andere aandoening meer voor de hand ligt. Vaak kunnen de reguliere oorzaken gewoon door de eigen huisarts onderzocht worden. Ook voor een telefonisch consult belt u eerst met mijn assistente om via haar een belafspraak met mij te maken.
Bloedonderzoek : de meeste huisartsen zijn wel bereid om B12 en de MMA te laten bepalen omdat deze onderzoeken ook in de NHG richtlijn genoemd worden. Het gaat meestal pas mis bij de interpretatie van de uitslagen. Deze uitslagen kunnen opgevraagd worden bij de eigen huisarts en die zal ze gewoon aan u melden. U mag ze ook op papier vragen. Dan krijgt u een uitdraai van de bloeduitslag van uw huisarts. Vervolgens kunt u die aan mij doorgeven. Verder bieden steeds meer ziekenhuizen en laboratoria de mogelijkheid om als patiënt de eigen gegevens online in te zien en uit te printen. Het is handig wanneer u deze uitslagen paraat hebt wanneer u mij in verband met een vermoed B12 tekort raadpleegt.
Als tijdens het -eventueel tweede- telefonisch consult aan de hand van de uitslagen geconcludeerd wordt dat de diagnose B12-tekort voor de hand ligt dan kan er vanuit mijn praktijk een recept naar uw apotheek gefaxt worden en dan kunt u dat net als ieder medicijn dat u van uw huisarts krijgt gewoon bij uw apotheek ophalen en krijgt u dat ook vergoed- uiteraard met verrekening van uw eigen risico.
De injecties op afstand door mij laten toedienen is wel een probleem. Er zijn verschillende mogelijkheden:
1) Uw huisarts vragen of zijn assistente de door mijn voorgeschreven injecties mag toedienen. sommige huisartsen vinden dat geen probleem maar anderen wel. Vragen staat vrij.
2) Het injecteren betreft een verpleegkundige handeling en het gaat er dus om een verpleegkundige bij u in de buurt te vinden die dit kan toedienen. Sommige mensen hebben in hun familie of vriendenkring een verpleegkundige.
3) Eventueel kan er iets geregeld worden middels een wijkverpleegkundige en zo zijn er nog meer opties.
4) Sommige mensen komen  eenmalig langs om het injecteren zelf te leren en de ampullen vervolgens zelf toe te dienen.

Kosten
B12-behandeling door een andere huisarts dan uw eigen huisarts wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering. Aangezien ik behalve regulier arts ook antroposofisch arts ben kunt u de consultkosten eventueel  bij uw ziektekostenverzekeraar als antroposofisch consult declareren. U moet dan wel aanvullend verzekerd zijn en in uw polisblad dient te staan dat dit soort kosten ook vergoed worden. Woont u verder weg en wilt u geen telefonisch contact maar liever op consult komen dan kan dat ook. Dan komen er reiskosten voor u bij De gemiddelde kosten voor een B12 behandeling blijken bij mij rond de 150€ te liggen. Daarin zijn dan de consultkosten en telefoontjes inbegrepen. Voor mijn tarieven zie ‘tarieven’.
In den lande zijn er diverse specialisten  of gespecialiseerde instituten zoals het B12-institute die ook consulten aanbieden. Let u dan wel goed op de wachttijd en de kosten om niet onaangenaam verrast te worden. Ook kan het zijn dat u voor de daadwerkelijke injecties dan steeds naar deze aanbieder terug moet en dat zo eventuele, onvergoede, behandelkosten en reiskosten oplopen. Maakt u van deze optie gebruik houdt u er dan ook rekening mee dat de kosten met uw eigen risico van minimaal 385 € verrekend worden.
De ampullen worden door iedere verzekeraar vanuit de basispolis vergoed. U betaalt alleen wanneer uw eigen risico nog niet opgemaakt is. U kunt hiervan op aan. Onlangs belde een eigen patiënt van mij met de servicedesk van de eigen verzekeraar en kreeg te horen dat de ampullen niet vergoed zouden worden. Dit was onjuiste informatie van de servicedesk. De ampullen worden in 2019 wel vergoed.

Meer weten?
Uitgebreidere informatie kunt u vinden op de site van o.a. het B12-institute te Rotterdam