HM10 en placebo

Effecten van Hepar Magnesium D10 : een placebo effect ?
Er zijn een aantal argumenten te noemen waarom bij het bespreken van de effecten van HM10 al snel aan een placebo-effect gedacht wordt als verklaring voor de vermeende werkzaamheid. Hierna volgt derhalve een bespreking van de argumenten voor en tegen een dergelijke opvatting. Daarbij wordt als grondslag o.a. uitgegaan van de diverse gesprekken die met collegas plaats vonden en van de argumenten die daarbij genoemd werden; een andere grondslag vormt het werk van H.Kiene (Komplementärmedizin-Schulmedizin,1994 )\

Argumenten die voor een placebo-effect pleiten
De argumenten die ik tot nu toe hoorde zijn de volgende:

  1. Het is bekend dat een groot deel van de werking van een daglichtlamp bij winterdepressie op een placebo-effect berust. Het feit dat een dergelijke grote injectie van een niet-werkzame stof ook effect lijkt te hebben onderstreept dit nog eens.
  2. wintermoeheid en winterdepressie zijn zulke vage klachten en niet objectiveerbaar dat een vermeend effect wsch puur placebo is.
  3. wintermoeheid gaat net als luchtweginfecties ook vanzelf over naarmate de dagen lengen ; het gaat in feite om een spontane remissie van de klachten.
  4. het intraveneuze injecteren van een 10 ml ampul zal wel gepaard gaan met een fors placebo effect
  5. de snelheid van werking suggereert een placebo-effect
  6. het ligt aan de speciale verbinding die E.L.Ellis heeft met dit middel , daardoor is het zo werkzaam ; bij anderen is dat wsch niet het geval

Aldus de meest gehoorde argumenten tegen een reёele werking van de HM10 injecties.

Argumenten die tegen een placebo-effect pleiten
1. Bij dit argument lijkt de hoofdrol weggelegd voor de a priori aanname dat het middel zelf niet kan werken. Deze onbewezen, paradigmatisch bepaalde aanname zal alleen maar door een of meerdere rct’s uit de wereld geholpen kunnen worden. Belangrijk hierbij is zich te realiseren dat fysici niet in staat zijn te bewijzen dat een potentie niet kan werken en dat het hier dus om een overtuiging gaat. Die overtuiging wordt vaak onderbouwd met een verwijzing naar het zogenaamde ‘getal van Avogadro’ waarmee bedoeld wordt dat er per ‘mol’van een stof altijd een vaste en bekende hoeveelheid molekulen aanwezig is. Verdunnen van deze stof leidt op een gegeven moment onvermijdelijk tot het passeren van dit getal en daarmee tot de situatie dat er zich in de praktijk alleen nog maar ‘water’ in het ‘zogenaamde’geneesmiddel zou bevinden. Termen als ‘bedrog’en ‘misleiding’ liggen dan voor de hand. Het betreft hier echter een onjuiste toepassing van een wetenschappelijke theorie. De theorie van Avogadro is geschikt om de reguliere geneeskunde te onderbouwen en te begrijpen. Reguliere middelen voldoen aan deze wetmatigheid van Avogadro omdat de werking van het geneesmiddel geheel afhankelijk is van de aanwezigheid van de uitgangsstof ( de dosis-effect relatie) en het oplossingsmedium er veel minder toe doet.Van gepotentieerde (homeopathische en vele antroposofische middelen) is de werkingswijze niet bekend. De bereidingswijze doet vermoeden dat een bepaalde interactie tussen de uitgangssubstantie en het verdunningsmedium essentieel is en dat in het medium uiteindelijk informatie bewaard blijft over de voormalige uitgangssubstantie. Dit proces wordt op dit moment fysisch-chemisch niet doorgrond maar dat betekent nog niet dat het niet zou kunnen bestaan. Fysici kunnen tegenwoordig van een homogene watermassa theoretisch aantonen dat eventueel gevormde complexen niet stabiel zijn, maar van een homogene watermassa is bij de bereiding van gepotentieerde middelen nu juist geen sprake. We hebben immers te maken met een uitgangssubstantie welke,voorzover het om een vloeibare bereiding gaat, vaak is opgelost in alcohol en bij de bereiding wordt flink bewogen en daarmee wordt lucht en bewegingsenergie aan het mengsel toegevoegd. Van een dergelijk mengsel is (nog) niet bewezen dat het instabiel zou zijn. De theorie van Avogadro is tot op heden dus hooguit geschikt om aan te tonen dat gepotentieerde middelen niet op reguliere wijze kunnen werken – maar dat wordt door voorstanders van deze middelen ook nooit beweerd- maar niet geschikt om aan te tonen dat deze middelen niet zouden kunnen werken. Een bewijs voor de reguliere geneeskunde kan niet zonder meer als een bewijs tegen antroposofische en homeopathische geneeskunde gebruikt worden.

Bij HM10 gaat het ook zeker niet om de hoeveelheid uitgangssubstantie.Was dit wel het geval dan lag het veel meer voor de hand om de D4 ampullen te gebruiken. Dezen bevatten 100.000 maal zoveel uitgangssubstantie en zijn als 1 ml ampul voor subcutane injectie veel handzamer in gebruik dan de omslachtige toediening van 10 ml ampullen intraveneus. In de praktijk blijkt echter dat de werking van de D4 en de D6 milder is en dat deze ampullen in beeld komen wanneer de D10 zo krachtig werkt dat er een instabiele gezondheidssituatie ontstaat.

In het geval van een vergelijking van de HM10 injecties met daglichttherapie mag het pure feit dat een klinische daglichttherapie bij onderzoek met forse placebo-effecten gepaard gaat dan ook niet a priori verward worden met de daarbij vergeleken relatief eenvoudige setting van een injectie in een huisartsenpraktijk.

2. Klachten die zich in de huisartsenpraktijk als vaag laten typeren laten zich wel degelijk onderzoeken. Ware dit niet het geval dan was menig psychologisch danwel psychiatrisch onderzoek onmogelijk. Er bestaan wetenschappelijk erkende intrumenten om moeheid, depressie en pijn in te schalen naar ernst. Het toepassen van een virtuele vas-schaal ( 1-10)voor deze items kan ook in de huisartsenpraktijk gebeuren om een indruk te krijgen van de mate van verbetering voor en na de therapie.

3. Het spontane genezingspercentage danwel verbeteringspercentage is een bekende bron van vermeende placebo-effecten. Het wordt doorgaans ‘regression to the mean’genoemd. Het gaat ervan uit dat patiënten zich meestal in een slechte fase van de ziekte bij de dokter melden en dat de kans dan juist het grootst is dat de ziekte ook spontaan herstelt. Zo komt het ook niet zelden voor dat een patiёnt al aan het verbeteren is tussen het moment van afspraak maken en het daadwerkelijke bezoek aan de dokter. Naarmate de ziekte een grotere spontane tendens tot genezing toont is dit effect dan ook sterker. H.Kiene veegt in zijn boek de vloer aan met onderzoeken die op grond van dit verschijnsel tot placebo-getallen komen van wel 80 %. Voor een placebo-effect op diverse gronden lijkt 25-30% doorgaans een reёeler getal. Bij de HM10 pilot bij wintermoeheid ging het echter om een effect van 80 % . Dit hoge getal maakt om deze reden al de suggestie van een placebo-effect onwaarschijnlijk.Tevens pleit de snelheid van werking tegen een ‘regression to the mean effect’ In de pilot, zie de publicatie of de link op de downloadpagina, kregen de patiënten 3 injecties met een interval van 1 week. Dat betekent dus dat er twee weken tussen eerste en laatste injectie zat. In twee weken lengen de dagen niet zodanig dat hier een 80% effect van verwacht mag worden. De inclusie van patiënten in het onderzoek is overigens vanwege dit effect gestopt op 10 maart 2007 ; dit viel ruim voor de warme periode in april 2007.

Is dit effect bij een pilot moeiljk uit te sluiten ; in de spreekkamer gaat dat vaak veel gemakkelijker omdat de patiënten het effect van de medicatie vaak zeer direct merken en ook heel goed weten wat een normale variatie in moeheid is en wat niet.

De injectie-gerelateerde verbetering (onder het hoofdstuk :productinformatie : werking wordt dit de verlengende zaagtand genoemd) geeft de patiënten m.i. terecht de vaste overtuiging dat de beterschap met het middel te maken heeft en niet spontaan heeft plaatsgevonden.

4. Het lijkt redelijk om van deze ongewone therapie, waarbij zelfs menig huisarts een zekere drempel ervaart alvorens deze toe te passen, een extra placebo-effect te verwachten. Het lijkt echter onredelijk dit op te laten lopen naar 80 %.

5. Ook de snelheid van werking – na enkele uren – lijkt op een placebo-effect te wijzen. Hier zit echter een addertje onder het gras . Indien nl. gesteld wordt dat een placebo effect waarschijnlijker is naarmate er een korter interval is tussen de start van de therapie en effect dan is dit tegelijkertijd onverenigbaar met de juist trage werking – gemiddeld 7 weken – bij fibromyalgie en cvs. Het is het een of het ander maar beiden gaat niet. Juist deze gedifferentieerde snelheid van werking per ziektebeeld pleit tegen een placebo-effect. Het naar willekeur gebruiken van het begrip ‘placebo’effect is in feite een onwetenschappelijke toepassing van een wetenschappelijk begrip.

6. In antroposofisch medische kringen kan deze bedenking vernomen worden. De achterliggende gedachte bestaat hieruit dat aangenomen wordt dat door een intensieve studie van een natuurlijk middel niet alleen kennis van een middel vergaard wordt , maar dat er een reёele band ontstaat op wezenlijk niveau. Door deze reёele band zou het middel in handen van deze arts, in dit geval , onder-getekende, beter werken. De werkzaamheid van in middel is hierdoor persoons-gebonden. Bij de een werkt het beter als bij de ander. In feite betekent een dergelijk verschijnsel , door reguliere ogen bezien, de beaming van een placebo-effect. Een middel wordt door reguliere artsen geacht een autonome, arts-onafhankelijke werking te hebben. Op deze veronderstelling berust de eis van geblindeerde onderzoeks-designs . Bij de veronderstelling van een persoons-gebonden werking dienen m.i. twee zaken onderscheiden te worden: Ten eerste is het precieze indicatiegebied bij vele antroposofische middelen niet erg scherp omlijnd . Dit feit laat al veel ruimte voor een schijnbaar verschil in werkzaamheid , daar waar het in feite om een verschil in indicatiegebied gaat waarbij dan ook een andere werkzaamheid gevonden wordt. Bij de indicatiestelling voor HM10 zit deze ruimte in de indicatiestelling mn in het indicatiegebied wintermoeheid. Dit is een vooralsnog vaag omschreven indicatiegebied waarbij niet iedere arts hetzelfde zal bedoelen. In het stukje over wintermoeheid staat in de beginregels echter al vermeld wat daarmee bedoeld wordt en voorzover dit nog enige ruimte voor twijfel laat staat er bij de productinformatie van HM10 onder kopje indicatiegebied nog een aanvulling. Ook dan bestaat er uiteraard nog verschil van inzicht m.n. indien er sprake is van een combinatie van klachten b.v. bij iemand die in de winter overmatig moe wordt bij een relatief milde anemie. In dat geval moet de artsenervaring uit maken of de moeheid toe te schrijven is aan winterklachten dan wel aan de anemie en eventueel kan eerst de anemie behandeld worden. Ook deze ruimte is dus beperkt en verklaart geen 80% werkzaamheid. Bij de overige indicatie-gebieden als fibromyalgie, cvs etc. zit ook weinig speling in de indicatiestelling; wederom te weinig om de 70% werkzaamheid te verklaren. Het gaat hier in feite ook om reguliere diagnoses.

Het gebied waar wel speling zit en waar de hier besproken veronderstelling no 6 wel opgaat zit in de atypische toepassingen. Bij de patiëntenervaringen wintermoeheid wordt bij patiente B een dergelijke toepassing besproken : een luchtweginfectie in het voorjaar , hoofdpijn in het voorjaar. Dit zijn voorbeelden van zeer succesvolle toepassing van HM10 bij atypische klachten en dit veronderstelt een soort intuïtie voor de mogelijkheden van dit middel. Het gaat hier echter om marginale gevallen vergeleken bij de honderden andere patiënten die onder de beschreven indicatiegebieden vielen en zeker niet om 80% van de gevallen. Ten tweede zou gedacht kunnen worden dat het vermeende verschil in werk-zaamheid niet aan het indicatiegebied ligt maar aan de arts die voorschrijft dan wel injecteert. Indien dit daadwerkelijk het geval zou zijn zou dit tot wel erg vreemde situaties leiden. Dan zou een injectie door mij gegeven wel werken , maar een injectie gegeven door mijn assistente of waarnemer niet. Dit verschijnsel is echter, ondanks ruim 1500 injecties de afgelopen 2 jaar, nooit gerapporteerd door patiënten. Het zou me ook wat moois zijn indien dit het geval zou zijn. In de pilot wintermoeheid was een relatief groot aandeel van mijn patienten opgenomen ; daarbij werd als eindresultaat een effectiviteit van 80 % gevonden. De schijnbare conclusie via deze tweede redenering zou nu kunnen zijn dat, wanneer er meer patiënten uit andere praktijken mee hadden gedaan, de effectiviteit lager was geweest en dat het onderzoek daarom n iet representatief was. Deze redenering gaat echter niet op. In mijn praktijk werden en worden het overgrote merendeel van de injecties door mijn assistentes gegeven. De redenering leidt daarmee tot de tegengestelde conclusie. Indien het werkeljk zo is dat deze tweede, hier besproken,opvatting juist is dan zou het zo moeten zijn dat , wanneer ik de injecties allemaal zelf toegediend had , de gebleken effectiviteit in de pilot hoger was geweest. De pilot is daarmee juist wel representatief voor de werkzaamheid in andere praktijjken. Het ging hier uiteraard consequent om louter door mijzelf voorgeschreven toepassingen. Dat een middel louter en alleen beter zou werken doordat ik het voorschreef en niemand anders lijkt mij erg onwaarschijnlijk. In het verleden werden antroposofische middelen wel bereid door apothekers die nauw met een arts samenwerkten. In dat geval is het natuurlijk weer wel goed mogelijk dat er bij een dergelijke samenwerking een in wezen ander middel onstaat dan wanneer dit door een ander koppel bereidt wordt. Bij de HM10 is dit echter niet het geval en is er geen reden om aan te nemen dat het middel dat door een andere arts via een recept besteld wordt een ander productieproces heeft doorlopen dan wanneer het door mij via een recept besteld wordt. Samenvattend lijkt deze , hier en daar gehoorde placebo suggestie bij nadere beschouwing uitsluitend voor atypische toepassingen geldigheid te hebben maar zeker niet voor de hoofdindicatie-gebieden.

Tenslotte is er nog een laatste argument tegen een vermeend placebo-effect. Dit argument zal met name onderkend worden door artsen wiens patiënten een snelle en sterke werking hebben bemerkt . Die melden dat het middel zodanig sterk werkte dat het met niets anders wat zij ooit hebben gekregen te vergelijken is en dat bij menigeen de gedachte opkomt dat ik mogelijk cocaïne heb gespoten – wat uiteraard niet zo is. De gedachte dat dit mogelijk op inbeelding berust , toevallig is , bij het normale ziekteverloop hoort etc. is voor deze mensen werkelijk absurd ; het is te vergelijken met de suggestie dat hetgeen zij met hun ogen zien ook allemaal inbeelding is.

Hopelijk vormen de bovenstaande argumenten een reden voor collega’s die geïnteresseerd zijn geraakt in dit middel zich niet van de wijs te laten brengen door placebo-suggesties, die in feite berusten op een gebrek aan kennis over het middel, en het gewoon voor de genoemde indicatiegebieden uit te proberen.

Hopelijk kan er op deze wijze een bredere ervaringsbasis ontstaan die op zich dan ook weer een argument tegen een vermeend placebo-effect kan opleveren. Hoe meer mensen het effect bevestigen hoe geloofwaardiger het wordt dat het om een objectieve werking gaat.

Tenslotte bied een zo breed mogelijk gedragen ervaring de beste mogelijkheid om dit middel middels regulier erkende onderzoeksinstrumenten als een rct te onderzoeken omdat de mogelijkheid vanonderzoek mede afhankelijk is van de mogelijkheid genoeg patiënten in een dergelijk onderzoek te includeren . Met name een rct naar het hoofdindicatiegebied wintermoeheid is alleen mogelijk indien er een dergelijk breed gedragen ervaringsbasis is.